МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И МЕДИЦИНСКАЯ УСЛУГА — ПОНЯТИЯ РАЗНЫЕ

Звонков Андрей
Врач–терапевт, член Союза писателей России

И пандемия коронавирусной инфекции это ярко продемонстрировала: медики — те же солдаты, одни на переднем крае, другие в тылу. Но все борются с заболеваниями и беспечностью.

На мой взгляд, один из важнейших шагов по усилению "боеспособности" здравоохранения (как при угрозе второй волны пандемии, так и по защите пациентов от других заболеваний) — кардинально (в сознании и медиков, и чиновников от медицины) разделить два понятия: "медицинская помощь" и "медицинские услуги". Все, что касается обращений больных за помощью в случае болезни (или ее выявления при скрытом течении) попадает в категорию медпомощи и изначально должно обеспечиваться государством и регионами, минуя ФОМС.

В Российской империи до Октябрьской революции зарождался такой подход: всю медпомощь обеспечивало земство, состоятельные граждане оплачивали работу медиков или жертвовали в фонд земской клиники. Меценатство взяло на себя огромную нагрузку в деле лечения малоимущих, владельцы фабрик создавали амбулатории при предприятиях, т.е. о жителях заботилась "территориальная община", а о работниках — работодатели.

В СССР заботу о здоровье граждан (и территориальный, и рабочий принцип заботы, ведь все граждане работали на благо страны) взяло на себя государство — оплачивая работу медиков, строя больницы, ФАПы, поликлиники... И в системе здравоохранения Н.А. Семашко, которую ВОЗ когда-то признавала лучшей в мире, огромные ресурсы вкладывались в профилактику, гигиену, санитарию и санпросвет (включая ту же вакцинацию и профосмотры). Все это включала в себя медицинская помощь, от первичного звена до помощи высокотехнологичной — операций и дорогостоящего лечения. Ведь очевидно, что легче предотвратить болезнь, чем лечить ее, когда она уже случилась.

Медуслугам (в их первоначальном значении) профилактика не нужна. "Медуслуги" — это термин коммерческой, платной медицины. В данном аспекте здоровые люди ей не интересны (если только речь не идет о пластической и косметической медицине). Медуслугам нужны больные — причем чем тяжелее и запущеннее, чем лучше. Тем больше можно взять за обследование, лечение, тем легче уговорить сдать ненужные в данной ситуации анализы и пройти бесполезные, но дорогостоящие процедуры. Медуслуги — это когда на первом месте деньги, а здоровье — на последнем. Здесь болезнь выступает как субстрат коммерции. Болезнь нужна. Идеальный источник денег — хронический пациент.

Поэтому государству очень важно отделить государственную медицинскую помощь как заботу о здоровье граждан от так называемых медуслуг. Медикам, занятым в первичном звене, в профилактике, первой, скорой и неотложной помощи и т.д. — платить независимо от количества оказанных "услуг". Их работа, как солдатская служба, — быть на месте, быть готовыми, знать и уметь. А будет война или нет — по обстоятельствам. Если будет — будет и премия за каждого побежденного врага. По факту побед и поражений.

Утрирую, конечно, но очевидно, что строить оплату по интенсивности, определяя основную ставку ниже минимума (как, например, в ФМБА — 5 тыс. или 15 тыс. руб. в месяц) и называя при этом основную зарплату в 50–70 тыс. руб. надбавкой за интенсивность, — неверно в корне. И такая практика имеет массу разрушительных последствий.

Врачи и фельдшеры на скорой помощи и в больницах дежурят сутками. Медики в поликлиниках и ФАП тоже работают сменами, а иногда буквально живут в своих учреждениях. Есть ли у них вызовы, нет ли, много или мало — не должно отражаться на доходах.  Они, как пограничники и полиция, готовы идти в бой в любой день и в любое время. Мы хорошо знаем, как хирургов, анестезиологов и гинекологов выдергивают из дома и отпусков для срочных операций.

За что же медикам платить? Как определить критерий их труда? И критерий качества их подготовки?

Конечно, платить надо за хорошо выполняемую работу, за отдежуренные часы, за профессионализм, за сданные тесты, и освоенные навыки. Не за прохождение обучения, а за то, что он реально обучился. (Мне известно немало врачей с удостоверением диагностики ЭКГ, в действительности совсем не знающих этот предмет!) За благодарность от пациентов тоже можно доплачивать. Но главное — это процент к базовой ставке за каждый уникальный навык диагностики и лечения, определяющий понятие "широкого профиля" и "общей практики" (как чиновникам МИД доплачивают за знание каждого языка сверх норматива).

Так должно быть и у медиков: устроился на работу с базовыми знаниями — получи базовую ставку, освоил что-то новое — полагается процент надбавки (при условии, что эти навыки применяются в данном учреждении;  навык принятия родов в психиатрической клинике вряд ли должен "доплачиваться", если там не предусмотрено родильное отделение, тогда как углубленный навык неврологической диагностики — наверняка нужен). Занял ответственный пост — еще процент, обучил стажера или занимаешься с группой студентов — тоже процент к зарплате. Только так, а не иначе. (Но не так, как сейчас: принял десять пациентов — одна зарплата, принял тридцать — в три раза больше.) Такой подход порождает приписки и фальсификацию работы.  Не должно быть плана по обслуженным больным "клиентам", как у пожарных не может быть плана по пожарам или по спасенным из пожара.

В Советском Союзе при государственных учреждениях здравоохранения были созданы подразделения платных медицинских услуг, где врачи и медсестры могли подрабатывать. Но ПМУ всегда были вспомогательной службой — для тех случаев, если больной очень хотел лечиться платно. При этом ПМУ были под контролем государства, и тарифы на все услуги регламентировались приказом минздрава, а не определялись врачом или руководством ЛПУ.

Мне кажется, создание ПМУ было огромной ошибкой, которая отчасти внесла свой разрушительный вклад в укрепление соответствующей философии у граждан и у медиков.

Уверен, что ОМС не должно явно фигурировать в отношениях госмедпомощи и больных. Такой механизм эффективен и целесообразен только в тех сферах, которые определяются как коммерческие (и тогда фонды ОМС должны будут принимать участие в частичном или полном погашении затрат на медуслуги). ФОМС должен включаться не на стадии оплаты работы медика, а после определения причины наступления страхового случая. Во-первых, погашать затраты на лечение, во-вторых, работать с виновным в наступлении ДТП, производственной аварии, нарушения приказов по карантину и т.п. Вмешиваться в работу медиков и оценивать качество их труда ФОМС не должен совсем.

Какие организационные корректировки могут потребоваться – и когда ФОМС может быть подключен к обеспечению затрат на диагностику и лечение?

Поясню на примере. Человек с определенными жалобами обратился к врачу, тот провел обследование, руководствуясь стандартами, и патологий не нашел. Пациент, исчерпав на данном этапе возможности бесплатной для него медпомощи, обратился в ПМУ, где его обследовали вне стандарта, шире и нашли какой-то патологический процесс.

После этого больной с документами возвращается в госмедучреждение и пишет заявление на возмещение понесенных затрат, и фонд ОМС частично или полностью компенсирует их — ибо очевидна ошибка госмедпомощи.

Очевидно, что такой случай должен разбираться врачебными экспертными комиссиями, которые инициирует ФОМС. Необходимо понять, в чем причина: в действиях врача или в организационных моментах, в стандартах. Следующим этапом должно стать принятие мер к исправлению ошибок и недопущению их в дальнейшем.

Важной частью государственной медицинской службы необходимо сделать также работу врачебно–контрольной комиссии и клинические исследования летальных исходов, не как средство для определения виновных, а в первую очередь как механизм развития и улучшения оказания медицинской помощи.

Необходимо и плотное взаимодействие медицинских учреждений с учебными учреждениями: чтобы студенты–медики проводили в клиниках, поликлиниках и ФАП значительную часть учебного времени, обучаясь на практике, подкрепляли теорию.

Но главное — медицинское образование на всех уровнях должно быть бюджетным, а каждый медик–выпускник на первые несколько лет (5–10) должен быть обеспечен работой и заработком, позволяющим ему создать и содержать семью, и желательно муниципальным жильем.

Алтайская Екатерина
26.06.2020
Комментарии
Оставлять комментарии могут только члены Клуба. Авторизоваться. Вступить в Клуб.


 
Beauty
Logic
 
 

Войти
* обязательные поля
Зарегистрироваться