Когда почки «распустились» (окончание)

Рекомендации по применению препарата «Монурель»: 1 тб. в течение недели – для усиления эффекта антибактериальной терапии; 1 тб. в день в течение неблагоприятного периода – для профилактики развития рецидивирующих ИМП при критических условиях; 1 тб. в день две недели в течение трех месяцев – при часто рецидивирующих циститах (более трех эпизодов в год), как средство профилактики.

В заключение доклада проф. Л.А. Синякова отметила, что в идеале профилактика цистита должна начинаться не после возникновения заболевания, а еще до развития первого эпизода, в детстве – с формированием адекватных гигиенических навыков. Если же профилактика оказалась неэффективной и стойкая дизурия все-таки возникла, ни в коем случае нельзя прибегать к эмпирическому назначению системной и внутрипузырной терапии. Такое лечение должно основываться исключительно на результатах анализов.

Использование проантоцианидинов клюквы для профилактики инфекций мочевых путей

М.Л. Максимов, д.м.н., проф. кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО (Первый МГМУ им. И.М. Сеченова), говоря о роли действующих компонентов клюквы, отметил, что развитие клинической фармакологии, изучающей воздействие лекарственных средств на организм больного человека, началось с 60-х годов, когда во многих странах резко повысились требования к испытанию новых фармакологических средств. Появилась необходимость разработки принципов и методов всестороннего изучения действия фармакологических препаратов в клинических условиях.

Известно, что наши предки в качестве лечебного средства от «мочевых проблем» использовали клюкву – vaccinium macrocarpon, V. oxycocus и V.eruthrocarpum (растение семейства вересковых). В ходе экспериментальных данных выяснились и другие ее полезные свойства:

• защитное действие в отношении рака (активность в отношении клеточных линий рака молочной железы, прямой кишки, предстательной железы, легких, шейки матки, поджелудочной железы, полости рта, меланомы и лейкоза);
• защита в отношении кариозного поражения зубов;
• защита в отношении заболеваний ЖКТ, ассоциирующихся с инфекцией Helicobacter pylori;
• противовирусная активность (в отношении реовирусов, ротавирусов и вируса гриппа).

Но следует подчеркнуть, что компоненты клюквы не обладают собственной антимикробной активностью in vitro (лат. «в стекле», «вне живого организма». – Прим. ред.). Результаты экспериментальных исследований показали, что антоцианидины клюквы дозозависимо ингибируют адгезию («сдерживают прилипание») патогенов на различных поверхностях, предположительно за счет ингибирования I и Р-типа фимбрий (от лат. firnbriac – «бахрома» – длинные, тонкие, прямые выросты, состоящие из гидрофобного белка и находящиеся в большом количестве (иногда до нескольких тысяч) на поверхности клеток грамотрицательных бактерий). Эту «бахрому» как раз и угнетают компоненты клюквы, и, лишившись волосков, бактерии не могут удержаться на желаемой поверхности.

Действующие компоненты клюквы к тому же угнетают способность бактерий к образованию биопленок, что предотвращает формирование резистентных штаммов и снижает риск возникновения рецидивов инфекций, т.е. проантоцианидины (ПАЦ) клюквы ингибируют продукцию биофильмов (biofilms – от греч. bio(s) – жизнь и англ. film – пленка) популяции или сообщества микроорганизмов (бактерий, грибов, водорослей), существующих в виде слизистых пленок у человека, но очень селективно.

Биофильмы, продуцируемые патогенами полости рта и уропатогенными штаммами E. сoli, по-видимому, чувствительны к ингибированию, в то время как биофильмы, продуцируемые P. mirabilis, – нет.

Единственным активным действующим веществом клюквы, обнаруженным до настоящего времени, является тримерный А-тип проантоцианидинов.

Существует устаревшее представление, что действие клюквенного сока обусловливает изменение состава мочи. На кислотность (pH) мочи не оказывали клинически значимого влияния ни единожды применяемая доза (варьировавшая от 1200 до 4000 мл смеси клюквенного сока и 100–305 г свежей клюквы), ни многократно применяемый режим дозирования (1200 мг/сут. сухой клюквы в течение 2,5 дней, 22–54 г/сут. свежей клюквы продолжительностью до 3 дней и 1200–4000 мл/сут. смеси клюквенного сока продолжительностью до 6 дней).

Итак, фармакодинамика заявляет о следующих видах действий компонентов клюквы: у них нет антимикробного эффекта, но есть антиадгезивный эффект, способствующий угнетению образования биофильмов.

Фармакокинетика показывает действия организма с компонентами клюквы: всасывание, распределение, биотрансформация, выведение.

К 2010 г. было проведено несколько клинических исследований клюквы по профилактике ИМП, которые были проанализированы в Кохрановском обзоре. Вывод: препараты клюквы на 30% снижали частоту эпизодов ИМП у женщин по сравнению с плацебо-контролем, в то время как эффективность данных средств для лечения пожилых мужчин и женщин, а также пациентов, нуждающихся в катетеризации, доказана в исследованиях не была.

Для повседневной практики рекомендуется ежедневное употребление продуктов клюквы, содержащих как минимум 36 мг/день проантоцианидина А, что соответствует 750 мл клюквенного сока. Использование капсул препарата «Монурель» снижает количество рецидивов ИМП. Одна упаковка содержит 30 таблеток, курс лечения на 1 месяц. Содержание ПАЦ – стандартизированное. 1 капсула 36 mg ПАЦ, т.е. необходимая суточная доза.

Экстракт клюквы в капсулах хорошо переносится, но может увеличивать риск нефролитиаза (при нефролитиазе применять не рекомендуется).

Говоря о фармакокинетическом и фармакодинамическом взаимодействии клюквы с другими лекарственными средствами, следует отметить, что клюква может взаимодействовать с антикоагулянтом Варфарином (совместное применение не рекомендуется). В инструкции FDA по применению Варфарина в разделе «Взаимодействие» указано предостережение о недопустимости применения данного ЛС с клюквенным соком в связи с опасностью кровотечений (внесено в 2006 г.).

В российской инструкции по применению Варфарина и ТКФС в разделе «Взаимодействие» такая информация появилась в 2009 г.

Какие продукты клюквы доступны в РФ? Клюква свежая (рынок), клюква замороженная («Мираторг», «Берест», «Сайма»), клюквенные соки, клюквенные сиропы, «Клюква в сахаре». В каких же случаях рекомендовано принимать капсулы клюквы «Монурель»? Для профилактики развития рецидивирующих ИМП при неблагоприятных условиях (женщины молодого и среднего возраста) – 1 тб. в день в течение неблагоприятного периода; при часто рецидивирующих циститах (более трех эпизодов в год) как средство профилактики (женщины молодого и среднего возраста) – 1 тб. в день до трех месяцев, а также как альтернативу антибактериальным ЛС при плохой переносимости пациентами антибактериальных ЛС или нежелании длительно их применять.

Итак, клюква сопоставима с некоторыми антибактериальными ЛС по эффективности и безопасности для профилактики рецидивов ИМП. Препараты клюквы включены в клинические рекомендации Европейской ассоциации урологов, но с оговоркой: рекомендованы к применению те средства, которые продемонстрировали достоверную биологическую активность в моче. В частности, эффективность препарата «Монурель» была продемонстрирована во многих клинических испытаниях, в т.ч. тех, которые впоследствии были включены в Кокрановский обзор. Основываясь на данных, полученных в этих работах, можно с уверенностью констатировать, что «Монурель», содержащий проантоцианидин А, составляет новый доказанный класс в профилактике ИМП.

По материалам конференции в рамках Национального конгресса терапевтов