Плановая медпомощь в условиях эпидемии — быть или не быть?

Древаль Руслан
Директор НП "Центр социальной экономики"

Очень надеюсь, что будет честный анализ, будут выводы и последующие решения. Не на бумаге, а в жизни. Я лишь остановлюсь на нескольких моментах.

Изменения нужны, и в первую очередь — в отношении системы к самим медицинским работникам, к тем врачам и медицинским сестрам, которые были, как теперь пишут в СМИ, "на передовой" и умирали от инфекции. А статистика (хоть и не точная) говорит, что в РФ погибло огромное количество медиков по причине инфицирования COVID-19. По неофициальным данным, их больше 480 человек.

Это много. Это значительно больше, чем в других странах. И вот тут мы подходим к первому выводу — уровень готовности системы здравоохранения эффективно организовать противоэпидемические мероприятия (а, поверьте, опыт в России колоссальный), своевременно и в достаточной мере обеспечить медицинских работников необходимыми средствами защиты, организовать правильно все процессы в медорганизациях. Оказалось, не готовы. Хорошо, что благотворительность и социальная ответственность в нашей стране еще не умерли, и огромное количество людей, компаний помогали и помогают медицинским учреждениям питанием (а это еще одна больная тема, т.к. и оно не было предусмотрено для персонала), средствами индивидуальной защиты и т.д. Это замечательно, что есть благотворители, но это добрая воля.

Да, удалось предотвратить наихудший сценарий развития эпидемии и сгладить динамику ее развития, однако цифры смертей медработников — чрезмерно высокая цена.

Еще одна, с моей точки зрения, из важнейших проблем, которые выявлены эпидемией, — несогласованность действий со стороны различных органов и ведомств, неготовность здравоохранения на местах принимать решения. Давайте разберемся. С начала эпидемии Правительство РФ и МЗ РФ выпустили важные документы, корректирующие организацию медицинской помощи в период COVID-19. Я говорю о постановлении Правительства РФ от 03.04.20 №432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" и приказе Минздрава России от 19.03.20 №198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции Covid–19", которые ввели временный порядок организации медицинской помощи и ряд ограничений в оказании медицинской помощи. Следствием этого явились, например:

• приостановление проведения профилактических мероприятий в части диспансеризации, в т.ч. вакцинации от гриппа и пневмококковой инфекции;
• ограничение доступа пациентов к плановой медицинской помощи, в т.ч. в рамках ее оказания в амбулаторном режиме и дневном стационаре;
• увеличение сроков ожидания оказания медицинской помощи в плановой форме (в т.ч. плановых госпитализаций в дневной стационар);
• перепрофилирование медорганизаций на прием больных с COVID–19 при отсутствии маршрутизации пациентов в другие ЛПУ, и, следовательно, невозможность получения специализированной медицинской помощи (в т.ч. лекарственного обеспечения по каналу ОМС);
• изменение структуры финансирования медицинской помощи с учетом COVID–19;
• изменение объемов и структуры потребности в лекарственных препаратах, в т.ч. группы ИБП (как следствие утверждения временных рекомендаций МЗ по лечению COVID–19).

Это далеко не полный список изменений, но главное: ни в одном из перечисленных документов речь не шла об отмене оказания плановой медицинской помощи! А это крайне важно. Ведь помимо безусловной необходимости организации противоэпидемических мероприятий и лечебного процесса больных с COVID–19, нам необходимо постоянно держать во внимании, что огромное количество больных хроническими заболеваниями постоянно нуждаются в получении плановой медицинской помощи. И что неоказание этой помощи с течением времени может обернуться колоссальными потерями как для государства, так и для конкретных людей. И эти потери могут быть несопоставимо больше, чем потери от эпидемии. Об этом говорил и наш Президент 28 апреля с.г. Необходимо обратить внимание также на поручения Президента РФ от 9 мая с.г. высшим должностным лицам субъектов РФ:

• принять меры, направленные на обеспечение доступности для населения медицинской помощи, в первую очередь при острых и хронических заболеваниях, в т.ч. для больных сердечно–сосудистыми и онкологическими заболеваниями, предусмотрев бесперебойное обеспечение больных и медицинских организаций необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями (доклад — до 15 мая 2020 г., далее — ежемесячно).

Причем онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, диализ выделены отдельно как наиболее значимые, но выделены "В том числе". На практике же в регионах произошел сбой. Во многих субъектах инициатором такового сбоя стали распоряжения и приказы главных санитарных врачей, которые фактически приостановили оказание планового приема больных в медучреждениях. И вот здесь главный вывод. Многие субъекты, подчинившись таким распоряжениям, не стали искать решения, а максимально ограничили плановую медпомощь по многим профилям. Следствием таких решений стало резкое ухудшение доступности лечения.

Приведу в пример данные мониторинга общественной организации "Надежда". Мониторинг проводился в период с марта 2020 г. в 65 субъектах РФ в рамках оценки доступности лекарственной терапии для больных ревматическими заболеваниями. Мы знаем, что для ряда пациентов жизненно необходим прием лекарств базисной терапии или биологических препаратов, именно эти препараты пациенты получают в плановом порядке, в т.ч. в рамках оказания медицинской помощи в дневных стационарах. Так вот, 74% больных отметили, что имеют проблемы с получением лекарственных средств.

Что все это значит?

А значит это, что из-за неполучения лекарственных препаратов у больных может нарушиться контроль над заболеванием. В таких ситуациях нередко возникают обострения, развиваются осложнения и в целом высок риск ухудшения состояния пациента.

Есть ли решения? Думаю, решения всегда есть. Например, нами незаслуженно забыты стационар–замещающие технологии организации оказания медицинской помощи. Что это такое, спросите вы?

Напомню, что Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ст. 32 "Медицинская помощь") регламентирует организацию медицинской помощи, оказываемой медицинскими организациями, и дает классификацию такой помощи по видам, условиям и форме ее оказания.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

• вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в т.ч. скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения, в т.ч. на дому при вызове медицинского работника);
• в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Обратим внимание именно на дневной стационар. Так вот, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 15.05.12 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» определяет, что такая помощь оказывается:

• амбулаторно;
• в условиях дневного стационара, в т.ч. стационара на дому.

Обращаем внимание именно на возможность организации стационара на дому. С моей точки зрения, это прекрасная возможность, с одной стороны, выполнить требования Росздравнадзора, а с другой стороны, там, где это применимо, организовать оказание медицинской помощи, переместив ее на дом (и тем самым снизив негативные последствия ограничений в получении медицинской помощи в медучреждениях).

Да, такое решение требует проработки, а также издания новых и корректировки имеющихся нормативно–правовых документов на уровне субъекта, но это возможно. К сожалению, многие субъекты предпочли резко ограничить оказание плановой медицинской помощи больным хроническими заболеваниями.

Это всего лишь несколько проблем, выявленных при анализе текущей ситуации. Повторюсь, полный анализ еще впереди. И я ни в коей мере не умаляю самоотверженного труда медицинских работников в период борьбы с COVID–19. Задача руководителей здравоохранения на всех уровнях - максимально эффективно наладить работу системы.

Важно принять такие решения, которые позволят снизить последствия текущей эпидемии и предотвратить "побочные эффекты" возможных последующих.