Всеобщее лекобеспечение будет выгодно и аптеке

Улумбекова Гузель
Руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением, д.м.н.

Сегодня же получить — бесплатно или со скидкой — лекарственные препараты могут только те граждане, которые имеют определенные льготы (например, инвалиды, инвалиды войны), или страдают отдельными заболеваниями (например, орфанными). Всего в России лекарства в амбулаторных условиях получают около 9 млн человек (это без учета тех граждан, кто отказался от получения лекарств в натуральном виде в пользу денежной компенсации). Это первое.

Во всех странах ЕС уже несколько десятков лет лекарственные препараты, которые врач выписал пациенту, доступны ему бесплатно — вне зависимости от наличия или отсутствия специальных льгот. Правда, для этого устанавливаются специальный перечень лекарств и предельная цена на них, привязанная к международному непатентованному наименованию. По такой предельной цене государство компенсирует гражданину стоимость препарата. Сверх этой суммы можно доплатить из своего кармана, если стоимость выбранного в аптеке лекарства дороже.

Второе — для реализации системы всеобщего лекарственного обеспечения в России нужны дополнительные государственные средства. Сегодня в нашей стране в целом платится за лекарства 1,5 трлн руб., из них 1,2 трлн руб. — в амбулаторных условиях. Из них 80% оплачивают пациенты из своего кармана, 20% — государство (данные по всем государственным программам, реализуемым на федеральном уровне и в регионах). А в "новых" странах Евросоюза, у которых близкий к нам ВВП на душу населения, государство берет на себя 40% расходов на лекарства в амбулаторных условиях. У них в доле ВВП государственные расходы на лекарственные препараты составляют 0,6%, что в 2,4 раза больше, чем в России (0,25% ВВП). То есть мы явно недофинансируем эту статью бюджета.

Исходя из таких расчетов, к имеющимся 230 млрд руб. на лекарственное обеспечение пациентов в амбулаторных условиях нам дополнительно необходимо по 350 млрд руб. ежегодно. Тогда при условии, что расходы граждан будут заморожены (а они сегодня и так чрезмерны), мы приблизимся к оптимальному балансу: 65% — население, 35% — государство.

У этого решения будет много положительных сторон. Первое и главное — спасение жизней и здоровья граждан. Второе — замораживание расходов населения на лекарства. Соответственно, люди смогут потратить свои доходы на другие важнейшие статьи семейного бюджета. И третье — увеличение заинтересованности бизнеса в инвестициях в разработку новых лекарств, благодаря расширению рынков сбыта.

Откуда взять средства?

Источником финансирования должны стать средства федерального бюджета. Они могут быть направлены напрямую в соответствующие бюджеты регионов или через систему ОМС. Это уже вопрос техники. Будем надеяться, что депутаты, в особенности Комитет по охране здоровья граждан Государственной Думы РФ, смогут доказать правительству необходимость этих дополнительных вложений.

Хочу отметить, что финансирование программы по лечению орфанных заболеваний должно происходить из отдельного фонда, не связанного с системой всеобщего лекарственного обеспечения. Лечение таких заболеваний — крайне дорогостоящее и требует отдельного администрирования.

Третье — необходимо определить перечень лекарственных препаратов, по которому они будут отпускаться бесплатно, и предельные цены на них. Такой список должен быть составлен на основе действующего Перечня ЖНВЛП. Сегодня он обеспечивает приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в т.ч. преобладающих в структуре заболеваемости. Доля препаратов из перечня ЖНВЛП составляет 28% от общего числа зарегистрированных препаратов по МНН (735 из 2,6 тыс. соответственно). Утверждается Перечень Правительством РФ ежегодно (на 2019 г. действует утв. распоряжением Правительства РФ от 10.12.18 №2738–р). Цены на лекарства регулируются государством, но перечень содержит препараты как для амбулаторного, так и для госпитального сектора. А также те лекарственные средства, стоимость которых возмещается, и те, чья стоимость не возмещается населению государством.

Для нужд системы всеобщего лекарственного обеспечения необходим отдельный перечень. В большинстве развитых стран именно так и сделано. И чаще всего это позитивные перечни, в которых возмещается стоимость всех лекарственных препаратов. В Германии, Великобритании и Испании используются негативные списки — стоимость лексредств из них не возмещается государством. Доля препаратов, стоимость которых возмещается, в среднем в странах ЕС составляет от 70 до 83% от всех зарегистрированных лекарственных препаратов.

Считаю, что в новый перечень для системы всеобщего лекарственного обеспечения должны обязательно войти препараты для терапии болезней системы кровообращения и инфекционных болезней, а также для лечения наиболее распространенных заболеваний у детей. Ведь лечение таких состояний осуществляется преимущественно медикаментозно, а болезни системы кровообращения составляют около 50% в структуре всех смертей в нашей стране. Инфекции же поражают преимущественно граждан трудоспособного возраста: в России это 29 тыс. человек из 33 тыс. умерших по такой причине. То есть 90%.

Очень важно, чтобы в перечни попали также инновационные лекарства (особенно произведенные в Российской Федерации). Ведь по этой статье расходов у нас сложились неоптимальные балансы с перекосом в сторону воспроизведенных лекарств — дженериков (в РФ в денежном выражении — это 64%, в ЕС — 26%).

Что касается механизма установления цены на лекарство, то для препаратов из перечня ЖНВЛП он на сегодня уже отлажен. И действует по тем же принципам, как и в развитых странах — путем сравнения цен с сопоставимыми (референтными) странами и тендеров. В ряде случаев это могут быть переговоры с производителем. Из такой референтной цены должна формироваться и предельная цена, по которой государство будет компенсировать расходы населения.

Предельная цена на лекарственный препарат, умноженная на ожидаемую частоту его потребления и число граждан, нуждающихся в нем, и даст общий бюджет системы всеобщего лекарственного обеспечения. Для таких расчетов есть специальные методики. Главное — система должна вводиться поэтапно и быть согласована с предельным общим бюджетом, установленным на эти цели. Как ранее было обосновано, это около 580 млрд руб. в год.

Четвертое — соплатежи или доплаты населения за лекарства, выписанные врачом, должны быть минимальны. Например, в развитых странах такие соплатежи в общем объеме реализуемых лекарственных препаратов составляют от 30 до 40% от их цены в рознице. Главное, что в большинстве случаев от соплатежей освобождаются пенсионеры и малоимущие. Размеры же могут варьироваться. Например, если пациент имеет хроническое заболевание, то соплатежи — ниже. Так сделано в Финляндии, Дании, Швеции. Фиксированный размер установлен в Германии, Великобритании и Австрии (в Германии он идет на покрытие расходов на дистрибуцию лекарств). Во Франции — чем ниже терапевтический эффект лекарственного препарата, тем выше соплатеж. В этой стране, а также в Нидерландах, соплатежи населения страхуют по ДМС.

В России, на мой взгляд, надо установить простую систему. От соплатежей должны полностью освобождаться те пациенты, кто сегодня имеет льготы на бесплатное получение лекарств, и те, кто имеет доходы ниже прожиточного минимума. Для остальных доплаты должны быть фиксированными — за обслуживание в аптеке (фиксированная цена) и собственно за покрытие стоимости ЛП (в процентном отношении к предельной цене — не более 30%).

Считаю, что лекарства должны отпускать пациенту бесплатно в специально лицензированных аптеках, которые потом получат компенсацию стоимости препаратов по установленной предельной цене. Лицензирование должно учитывать в т.ч. и такой критерий, как наличие полного ассортимента лекарств по перечню, установленному для системы всеобщего лекарственного обеспечения. Аптекам будет только выгодно заниматься этой работой, т.к. увеличится их оборот, они получат дополнительные средства.

Таким образом, если в РФ система всеобщего лекарственного обеспечения будет внедрена, то пациенты, которые сегодня тратят средства на приобретение лекарств из своего кармана (или даже отказываются от лечения из-за их отсутствия), получат возможность приобрести необходимые препараты полностью бесплатно или с небольшой содоплатой. Это однозначно приведет к позитивным сдвигам в здоровье граждан нашей страны.