Когда почки «распустились»

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ НИЖНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ

Обсуждение распространенности и резистентности (от лат. resistentia – сопротивление, противодействие, устойчивость. – Прим. ред.) к антибиотикам различных бактериальных штаммов, вызывающих инфекцию мочевых путей (ИМП), было темой доклада, посвященного существующим российским клиническим рекомендациям по лечению острых инфекций нижних мочевых путей проф. Т.С. Перепановой, д.м.н., зав. отделением воспалительных заболеваний с группами клинической фармакологии и эфферентных методов лечения ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России.

Профессор подчеркнула, что клиническая симптоматика острого цистита у женщин принципиально не отличается от проявлений обострения рецидивирующего цистита. Следует принимать во внимание тот факт, что у многих больных первый эпизод цистита впоследствии приводит к развитию хронического рецидивирующего воспалительного процесса. Острый цистит может оказаться либо единственным случаем данного заболевания на протяжении всей жизни пациента, либо первым в череде аналогичных эпизодов.

К сожалению, острый цистит (точнее первый эпизод неосложненных ИМП) практически никогда не становится поводом для обращения к врачу. Имеются данные исследований, согласно которым российские женщины, впервые в жизни столкнувшись с симптомами цистита, предпочитают лечиться «народными средствами», но не обращаться за специализированной медицинской помощью.

Острый цистит, как и острый восходящий пиелонефрит, относится к НИМП и характеризуется отсутствием обструктивных уропатий и структурных изменений почек и мочевыводящих путей. НИМП возникают при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и диагностируются у практически здоровых людей.

Распространенность НИМП во всем мире высокая, и терапия данной патологии достаточно затратна: только в США на лечение этой группы заболеваний ежегодно тратится 2 млрд долл. НИМП часто рецидивируют, причем у 20–30% пациенток рецидив регистрируется в течение четырех месяцев после первого острого эпизода.

Классическая модель восходящего цистита предполагает следующую схему развития заболевания: E. coli прямой кишки колонизирует влагалище и периуретру, затем восходит по мочеиспускательному каналу. Оказавшись в мочевом пузыре, кишечная палочка вызывает воспалительную реакцию. 98% штаммов, выделяемых из мочи больных циститом, обнаруживаются и в кале, что указывает на высокую распространенность указанного пути развития заболевания.

Осложнением острого цистита может стать рецидивирующая инфекция или восходящий пиелонефрит, что зависит от строения бактерий, принадлежащих к конкретному штамму, и особенностей ответной воспалительной реакции макроорганизма. Кроме того, анатомия женского организма сама по себе является фактором, располагающим к развитию НИМП: короткая и широкая уретра расположена в непосредственной близости от естественных резервуаров инфекции – влагалища и прямой кишки. Влияют на вероятность развития НИМП и возрастные изменения, например, атрофия влагалища, нередко наблюдаемая у пациенток после 45–50 лет, а также нарушения уродинамики и генетические факторы.

Однако следует понимать, что ни факторы риска, ни наследственная или иная предрасположенность к развитию НИМП (например, наличие у пациентки сахарного диабета), ни жалобы на острую дизурию не являются основанием для постановки диагноза «острый цистит». Действительно, далеко не всегда нарушение мочеиспускания связано именно с циститом. Установить правильный диагноз в данной ситуации очень важно, т.к. цистит, уретрит и вагинит, характеризующиеся сходной симптоматикой, могут быть вызваны различными микроорганизмами, что, разумеется, влияет на выбор антимикробной терапии.

Диагноз НИМП, подчеркнула проф. Т.С. Перепанова, устанавливается только при наличии симптомов заболевания и при отсутствии отделяемого из влагалища или признаков его раздражения. Культуральное исследование мочи не всегда необходимо. Этот анализ проводится при подозрении на острый пиелонефрит, при отсутствии видимого эффекта от проводимой терапии, при развитии рецидива менее чем через две недели, а также при наличии атипичных симптомов. В остальных случаях допустимо эмпирическое назначение антибактериальных средств.

Цели лечения острого и рецидивирующего цистита различны: в первом случае следует стремиться к эрадикации (уничтожению) возбудителя, во втором – к улучшению качества жизни пациентки за счет удлинения безрецидивного периода. В любом случае основной группой препаратов для этиотропного (направленного на устранение причины возникновения заболевания) лечения цистита являются антибиотики. Выбор конкретного препарата определяется спектром его действия, эффективностью в клинических исследованиях, переносимостью, минимальным количеством нежелательных явлений, стоимостью и доступностью. «Если говорить о лечении цистита, – подчеркнула проф. Перепанова, – то необходимо выбирать такие антибиотики, для которых характерна высокая концентрация в моче. Кроме того, препарат не должен приводить к развитию дисбиоза влагалища или кишечника, а также способствовать селекции резистентных штаммов». К сожалению, в настоящее время существует масса полирезистентных штаммов, с трудом поддающихся какой бы то ни было антибиотикотерапии, и важной задачей врачей на сегодня является если не уменьшение их числа, то хотя бы сохранение его на том же уровне.

Эмпирическая антибиотикотерапия НИМП значительно затруднена вследствие высокой резистентности ведущих возбудителей. Так, налидиксовая кислота, ампициллин, амоксициллин и триметоприм/сульфаметоксазол уже не применяются для лечения НИМП в связи с тем, что чувствительность к ним E. coli составляет менее 80%. Не рекомендованы к использованию и нефторированные хинолоны, т.к. прием средств этой группы не приводит к созданию высокой концентрации препарата в почках, что, в свою очередь, увеличивает резистентность патогенных микроорганизмов ко всем фторхинолонам в целом. Также не следует применять для терапии НИМП антибиотики, широко используемые для лечения других заболеваний.

У врачей возникает резонный вопрос: какие средства должны применяться для антибактериальной терапии НИМП? Ответ на него можно найти в российских национальных рекомендациях «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов», которые были освещены в рамках конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии – 2012». В рекомендациях к препаратам первого выбора для лечения НИМП отнесен Монурал (фосфомицина трометамол), допустимо также использование нитрофуранов.

Монурал как препарат для лечения цистита отличают высокие фармакокинетические показатели: 99,5% этого средства выводится с мочой в неизмененном виде. МПК90 (минимальная подавляющая концентрация антибиотика для 90% исследованных штаммов) Монурала составляет всего 4 мг/л, а уже через четыре часа после приема в моче пациентов можно наблюдать концентрацию 1053–4415 мг/л. Даже по прошествии 48 час. концентрация препарата в моче в 30 раз превышает МПК90, что прямо указывает на высокую эффективность препарата.

Т.С. Перепанова отметила, что для лечения НИМП также могут применяться другие антибактериальные препараты, например, Амоксициллин/клавулановая кислота, Цефиксим, Цефуроксим и Цефтибутен. От применения других бета-лактамных антибиотиков лучше воздержаться, т.к. они менее эффективны и обладают большим количеством побочных эффектов.

Врач обязан помнить, что лечение НИМП не ограничивается антибиотикотерапией. Обильное питье, прием пробиотиков и препаратов гиалуроновой кислоты помогают уменьшить бактериурию и продлить безрецидивный период у больных.
Рецидивирующие инфекции нижних мочевых путей

Вопросы терапии рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (РИНМП) у женщин обсуждались в докладе проф. кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО Минздравсоцразвития России, д.м.н. Л.А. Синяковой.

Переоценить значимость этой проблемы сложно: хроническим циститом, согласно эпидемиологическим данным, сегодня страдает каждая 10-я женщина. Рецидивы заболевания (а у 50% женщин, страдающих хроническим циститом, они возникают более трех раз в год) не только ухудшают качество жизни пациенток, но и влияют на ее сексуальную сторону.

Несмотря на широкую распространенность дизурии, которая лишь в 40% случаев обусловлена хроническим циститом, вопросы диагностики и лечения данного состояния до сих пор не решены. Согласно статистике, женщина может посетить 4–5 разных специалистов, прежде чем придет на прием к урологу, причем далеко не все врачи, к которым обращается пациентка, способны установить истинные причины расстройства и назначить адекватное комплексное лечение. Так, в последние годы увеличилось количество женщин, страдающих вирусными уретритами. Они получают антибактериальную терапию, не приводящую к улучшению состояния, в результате чего подрывается доверие к врачам в целом и пропадает желание продолжать лечение. Причиной дизурии нередко являются инфекции, передающиеся половым путем (ИППП): согласно данным, приведенным проф. Л.А. Синяковой, число женщин, страдающих той или иной ИППП, в нынешнем поколении в четыре раза больше, чем в предыдущем.

Дизурия, обусловленная урогенитальными инфекциями, не всегда поддается традиционной антибиотикотерапии, поскольку возбудители этих заболеваний могут являться внутриклеточными паразитами. Еще одна проблема, напрямую связанная с ИППП, – патологические изменения в стенке мочевого пузыря, которые возникают у пациенток с невылеченными вовремя инфекционными заболеваниями. Данные исследования, проведенного под руководством проф. О.Б. Лорана в 2003 г., показывают, что у 92% больных РИНМП результаты гистологического исследования свидетельствовали о метапластическом изменении переходного эпителия мочевого пузыря, что приводило к нарушению защитной роли муцинового слоя, усилению адгезии (от лат. adhaesio – прилипание) микроорганизмов к уротелию и повышению уровня калия в интерстиции (interstitium – промежуток) мочевого пузыря. Именно повышение уровня калия и приводит к развитию болевого синдрома, дизурии и повреждению тканей.

Л.А. Синякова подчеркнула, что такие пациенты нуждаются не только в антибактериальной терапии, но и в лечении, направленном на восстановление муцинового слоя мочевого пузыря, и только при комплексном подходе можно рассчитывать на улучшение состояния больного.

Лечение РИНМП можно подразделить на этиологическое (антибактериальная терапия) и патогенетическое (коррекция анатомических и гормональных нарушений, лечение ИППП и воспалительных гинекологических заболеваний и т.д.). Особое внимание, по словам проф. Л.А. Синяковой, следует уделять терапии, направленной на восстановление гликозаминогликанового слоя мочевого пузыря, т.н. внутрипузырной терапии РИНМП. Она включает в себя инстилляции раствора гепарина (25000 ЕД на одну процедуру) в сочетании с анестетиком (2 мл 2% раствора лидокаина), общий объем должен быть доведен до 20 мл; а также гиалуроната натрия (УРО-Гиал) по 50 мл внутрипузырно 1 раз в неделю, от 4 до 12 инстилляций.

Профессор Л.А. Синякова отметила важность длительных курсов антибактериальной терапии в лечении РИНМП. При выборе препарата необходимо учитывать результаты анализов, при этом он должен обладать бактерицидным действием. Список препаратов выбора, приведенный Л.А. Синяковой, включал фосфомицина трометамол (по 3 г 1 раз в 10 дней в течение трех месяцев), фурамаг, защищенные пенициллины, цефалоспорины (у детей и беременных). Кроме того, в некоторых случаях целесообразно применение бактериофагов.

Как подчеркнула проф. Л.А. Синякова, Монурал (фосфомицина трометамол) является препаратом выбора не только благодаря его бактерицидному действию, но и ввиду того, что он эффективно подавляет адгезию бактерий к эпителиальным клеткам мочевыводящих путей, т.е. влияет на одно из ключевых звеньев патогенеза ИМП.