Наверное, для любой системы здравоохранения главный результат — это здоровье нации. Приведем несколько основных параметров. По итогам 2018 г. ключевая характеристика здоровья населения — ожидаемая продолжительность жизни в России — была на 4,8 года ниже, чем в "новых" странах ЕС. Среди этих государств, например, Польша и страны Балтии.

Смертность в трудоспособном возрасте, увы, очень высока. Втрое (!) выше, чем в "старых" странах Евросоюза. А общая заболеваемость продолжает расти с 2012 г. — на 1,4 млн случаев ежегодно. Стремительно увеличивается поток заболевших, которым необходима помощь.

Стремительно увеличивается поток заболевших, которым необходима помощь. Выдерживает ли эту все возрастающую нагрузку система здравоохранения?

Увы, ее мощности уменьшаются. Их сокращение в период с 2012 по 2018 г. (из-за сокращения финансирования) стало критическим. В результате за эти семь лет обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных ЛПУ снизилась на 46 тыс. специалистов!

Мощности стационарной помощи упали еще более стремительно: минус 15%. Минус 160 тыс. коек.

Даже в "первичном звене" здравоохранения, где лечение — амбулаторное, врачей в 1,5 раза меньше, чем необходимо. Еще сильнее дефицит средних медицинских работников и фельдшеров (их меньше в 1,8 и 1,9 раза). Рост потока больных и "оптимизация" числа медицинских работников увеличили нагрузку на каждого специалиста, который лечит пациента. Под угрозой — здоровье медиков и физическая возможность оказать больному качественную помощь.

Такую работу на износ не компенсируют даже финансово: в подавляющем большинстве регионов РФ в 2019 г. должностные оклады (без компенсационных и стимулирующих выплат) у врачей составляли от 12 до 35 тыс. руб., а у медицинских сестер — от 10 до 20 тыс. руб. Это включая НДФЛ и при условии, что оклад составляет не менее половины от начисленной заработной платы. В реальности сумма может быть еще ниже.

А по данным Счетной палаты, обветшали и находятся в непригодном состоянии 14% зданий, в которых оказывается медицинская помощь. В 30% зданий ЛПУ нет водопровода. ЛПУ без горячего водоснабжения составляют 51%. В 41% — нет центрального отопления, в 35% — нет канализации. Даже если в расчет могли быть взяты складские помещения (что составляет не более 10% от общего числа зданий), эти цифры — катастрофические.

Около 90% детских поликлиник расположено в неприспособленных помещениях, и там нельзя разместить современное энергоемкое оборудование...

Есть вопросы и к системе ОМС.

Процесс оплаты медицинской помощи устроен по рыночному принципу "деньги следуют за пациентом", причем за разные диагнозы предусмотрена разная цена (тариф). Самый "выгодный" пациент — тот, за которого платят больше, а расходов по оказанию помощи для него — меньше. И чем больше таких пациентов, тем лучше.

А если пациентов мало (как например, в инфекционной службе при отсутствии эпидемии или в сельской местности), да еще если и денег за пациентом «следует» недостаточно, то в учреждении формируется дефицит средств. Тогда оно вынуждено экономить — сокращать медицинский персонал, стационарные койки или вообще закрываться. Именно по этой причине было закрыто большинство маломощных медицинских организаций в сельской местности и малых городах, сокращены инфекционные и другие "экономически невыгодные" больницы.

Тем самым население лишилось необходимой помощи, а здравоохранение — критически важных сегодня резервных мощностей.

Такой рыночный способ оплаты неприемлем для системы здравоохранения. Ведь она должна развиваться планово, сохраняя свои главные принципы — территориальной доступности, преемственности и координации помощи пациентам.

√ Есть ли координация во взаимодействии между системой здравоохранения и службой санитарно-эпидемиологического надзора?

В советское время санэпидслужба подчинялась напрямую министру здравоохранения, сегодня она входит в отдельную структуру — Роспотребнадзор. Которая, вдобавок, имеет множество других функций — по защите прав потребителей (что напрямую не связано с защитой населения от инфекций и эпидемий). Такая рассогласованность усложнила организацию медицинской помощи в период пандемии.

√ Еще одно проявление недостаточной координации: у главных внештатных специалистов Минздрава отсутствуют полномочия и ответственность по организации медицинской помощи в регионах.

Изначально ключевые главные специалисты были в штате Минздрава. У них был собственный аппарат, который позволял им полноценно выполнять функции по организации медицинской помощи по своему профилю.

√ В нормативной базе здравоохранения накопились критические противоречия и недостатки.

Например, действующие нормы в порядках оказания медицинской помощи систематически не согласуются с нормативами, рассчитанными на основании других документов. А установленные показатели занятости койки в году (более 340 дней) и нормативы обеспеченности средним медицинским персоналом (более 10 коек на 1 должность) опасны ростом внутрибольничной инфекции.

√ Действующая нормативная база по вопросам управления качеством медицинской помощи неполна, противоречива и избыточна — сегодня действует более 14 несогласованных нормативных актов.

Собственно, по контролю качества медпомощи установлено 2400 показателей. При этом контрольные требования множатся: например, добавлены проверки по исполнению целей национального проекта "Здравоохранение" и на соответствие критериям "бережливого производства".

√ В здравоохранении растет число и без того избыточных требований — зачастую не всегда конкретных и не всегда выполнимых.

Например, приняты невыполнимые планы по диспансеризации и профилактическим осмотрам, что вынуждает медицинских работников проводить их формально. Нередко, из–за пересмотра приоритетов права одних пациентов ущемляются за счет жизни и здоровья других: дефицитные кадры стягиваются на решение определенных задач, а пациенты с иными, не приоритетными на тот момент нозологиями остаются без жизненно важного лечения.

Первое, что необходимо для решения накопившихся проблем, — выстроить единую вертикаль. А именно восстановить централизованную систему управления здравоохранением во главе с Минздравом России. Подчинить Минздраву службу санэпиднадзора и другие службы, отвечающие за безопасность здоровья населения, в т.ч. Всероссийский центр медицины катастроф "Защита". Включить главных внештатных специалистов в штат Минздрава для решения вопросов по организации медицинской помощи в регионах, снижения смертности и заболеваемости по соответствующим профилям.

√ Чтобы выстроить единую вертикаль, важно убрать и противоречия в нормативной базе здравоохранения, а также уменьшить дублирование отчетных документов.

В самих медицинских организациях — создать финансовые и материально-технические возможности для выполнения документированных норм и правил: стандартов медицинской помощи, порядков ее оказания, клинических рекомендаций и критериев качества.

√ Развитие здравоохранения, его восстановление как единой системы должно быть обеспечено ресурсами.

Отсюда вторая ключевая задача — увеличить государственные расходы на здравоохранение. К 2022 г. их объем должен вырасти с 3,8 трлн руб. до 6,5 трлн руб. в ценах 2019 г. (поправка на цены необходима, чтобы противостоять фактору инфляции). Также, начиная уже с текущего года, необходим дополнительно 1 трлн руб. Из них:

одна треть должна пойти на повышение оплаты труда медицинских работников, профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей и на привлечение дополнительных кадров в здравоохранение;
следующая треть — на обеспечение большинства населения нашей страны бесплатными лекарствами в амбулаторных условиях или по рецепту врача. Необходима система всеобщего лекарственного обеспечения;
еще одна треть — на повышение квалификации медицинских работников, обеспечение дополнительных мер инфекционной безопасности в ЛПУ в условиях затянувшейся эпидемии, на реализацию отдельных приоритетных программ (например, по снижению смертности и заболеваемости от инфекционных болезней), а также на поэтапное обновление материально-технического обеспечения медучреждений.

Рост государственных вложений приведет к желаемым результатам, если будет изменена модель финансирования здравоохранения. Скорректировать ее — третья ключевая задача. Для этого необходимо восстановить бюджетное финансирование системы здравоохранения. Средства ОМС, федерального и региональных бюджетов должны быть объединены у единого плательщика с последующим перераспределением в регионы, исходя из их сбалансированных потребностей.

√ Частные СМО следует исключить из цепочки доведения государственных средств до медицинских учреждений и передать их функции учреждениям государственным.

Территориальные фонды ОМС — сделать финансовыми подразделениями региональных органов управления здравоохранением (что означает упразднение самостоятельности системы ОМС).

√ Также нужно восстановить оплату работы медучреждений по смете, которая покрывает их базовые расходы (соответственно, обеспечивает их деятельность вне зависимости от потока пациентов и установленных тарифов).

Расположение и мощности этих организаций должны быть обоснованы, исходя из потребностей населения в медицинской помощи и ее территориальной доступности. Это позволит сохранить медицину в сельской местности и малых городах, восстановить инфекционную службу и скорую помощь. При этом обоснованные критерии поощрения за качество и объем помощи позволят создать дополнительные стимулы для развития медицинской службы.

Шаг четвертый — исправить положение медицинских работников. Начало решения этой задачи — установить на уровне всей страны единые базовые оклады по основным квалификационным группам:

для врачей — не менее 4 федеральных МРОТ. Тогда начинающий врач после шести лет обучения в вузе будет получать оплату труда около 50 тыс. руб. в месяц (столько же, сколько и выпускник военного училища после четырех лет обучения);
для средних медицинских работников — не менее 2 МРОТ;
для младшего медицинского персонала и водителей СМП — не менее 1,5 МРОТ (МРОТ в 2019 г. = 12,13 тыс. руб.).

√ Все остальные выплаты к базовому окладу (компенсационного и стимулирующего характера) должны выплачиваться по единым правилам в каждом субъекте РФ, переработки должны оплачиваться в двойном размере.

√ Необходимо также установить законодательно обоснованные нормы трудовой нагрузки для медицинских работников: по основной должности продолжительность рабочей недели в мирное время не должна превышать 40 час.

А максимальное совместительство — не более 1,2 ставки. Внедрение этих норм потребует этапности и может идти по мере привлечения дополнительных кадров. Должны быть предусмотрены и все необходимые меры обеспечения безопасности медицинских специалистов на рабочих местах (включая безопасность инфекционную), а также меры профилактики их «выгорания».

√ Следующий момент — установить льготы медицинским работникам. Как военнослужащим и сотрудникам Росгвардии. В том числе пенсию за выслугу лет. Также необходимо обеспечить медицину полноценным страхованием профессиональных рисков.

√ А термин "медицинская услуга" стоит вычеркнуть из нормативных документов. И вернуть первоначальное понятие "медицинская помощь". Для правовой базы здравоохранения вредно и такое понятие, как "пациентоориентированный подход". Вместе с "медуслугами" он низводит суть лечения человека, спасения его жизни... до потребительских услуг в их буквальном смысле.

√ Шаг номер пять — обеспечить качество медицинского образования и развитие медицинской науки. Для этого закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" необходимо дополнить следующими нормами:

об условиях для обеспечения непрерывного медицинского образования — не менее 1 оплаченного рабочего дня в 2 месяца (50 ч. в год), выделенное финансирование и возможность специалиста самостоятельно выбирать образовательную организацию (по принципу «образовательный сертификат»);
об установлении оплаты труда профессорско-преподавательского состава медицинских вузов и колледжей (базовых окладов) в 2 раза выше, чем соответственно у практикующих врачей и медицинских сестер;
об обеспечении для ППС медицинских вузов и колледжей беспрепятственной возможности клинической практики в медучреждениях;
о восстановлении интернатуры для всех медицинских специальностей;
о единой системе управления качеством медпомощи, которая должна быть основана на профилактике нарушений, а не на штрафах;
о медицинской науке и о тройном увеличении ее финансирования — с сегодняшних 0,04% ВВП до 0,12%, в т.ч. о единой системе управления вложениями в НИР — от их проведения до внедрения в практику.

√ И шестая ключевая задача — обеспечить постоянную готовность к эпидемиям и другим чрезвычайным ситуациям. А именно — воссоздать под руководством Минздрава России систему постоянной готовности к чрезвычайным ситуациям (катастрофам, эпидемиям), в т.ч.:

создать единый центр в Минздраве;
разработать государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях;
проводить учения и публиковать государственный отчет о готовности системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям по установленным показателям;
рассчитать и создать резервы коечных мощностей, подготовленных медицинских кадров (которые можно быстро мобилизовать), запасов СИЗ и других расходных материалов;
выделить специальное финансирование по данным статьям;
подготовить специалистов (не из числа медицинских работников) по отслеживанию контактов граждан, зараженных инфекционными заболеваниями, требующими изоляции;
разработать инструкции и протоколы по организации медицинской помощи в различных ситуациях;

√ Оперативный штаб данной системы должен находиться в Минздраве России и обладать полномочиями ежедневного проведения оперативных совещаний со СМИ, а также координации работы смежных ведомств (производство и поставки СИЗ, масок, разработка вакцин, диагностических тестов, фармацевтических препаратов и др.)

Решение шести названных задач позволит не только "реанимировать" здравоохранение, но и сделать его полностью боеспособным — как в пандемической ситуации, так и в повседневной обстановке.

Алтайская Екатерина

Cпецмероприятия