Использование скриптов продаж способствует повышению полноты фармацевтического консультирования, но при этом дословное следование речевым шаблонам несет риск снижения качества профессиональной оценки. На основе анализа актуальных исследований и российского законодательства разработан гибкий алгоритм действий: сбор клинически значимых сведений, идентификация «красных флагов», аргументированный подбор безрецептурного лекарственного средства и верификация понимания данных рекомендаций. В материале для «МА» Анна Котлярова, доцент кафедры управления и экономики фармации Рязанского государственного медицинского университета, детально разобрала данную тему.
Зачем аптеке сценарий?
У первого стола решение нередко принимается за несколько секунд или минут, а просьба «дайте что-нибудь от…» может скрывать как легкое недомогание, так и заболевание, требующее срочной помощи. Задача стандартизации — не вынуждать фармацевтического специалиста произносить заученные фразы, а не дать пропустить обязательные вопросы и действия.
В систематическом обзоре 17-ти научных исследований 11 показали некоторое улучшение консультирования. Наиболее перспективным стало обучение в сочетании с памятками, разбором практики и обратной связью, хотя качество доказательств не позволяло делать безусловные выводы. В исследовании с участием 808 пациентов структурированный протокол при обращениях по поводу «небольших недомоганий» более чем вдвое повысил вероятность направления к врачу: фактически были направлены 7,4% пациентов против 3,9% при обычной практике. Клинический алгоритм в практике фармацевтического работника особенно полезен как инструмент первичной оценки срочности обращения за медицинской помощью.
Когда скрипт становится источником риска?
Дословный сценарий плохо работает там, где каждый ответ пациента меняет дальнейшую тактику. Исследование в аптечных организациях показало, что высокая нагрузка, нехватка персонала, давление целевых показателей и слабая коммуникация затрудняют соблюдение процедур. Жесткие правила одновременно создают конфликт между стандартизацией и профессиональным суждением. Возникает и моральный дистресс — переживание специалиста, который понимает, как следует поступить в интересах пациента, но не может сделать это из-за организационных ограничений.
В исследовании, проведенном среди 593 фармацевтических специалистов Великобритании, главным источником эмоционального напряжения был назван дефицит времени, при этом 14% респондентов оценили связанную с ним интенсивность переживания как «подавляющую».
Практика «связанных продаж» (linked selling) также вызывала моральный дистресс: 68% фармацевтов испытывали его хотя бы раз в год. Под linked selling понимается ситуация, когда фармацевт испытывает давление со стороны руководства предлагать покупателю сопутствующие, но не обязательные товары, что воспринимается как непрофессиональное поведение, поскольку не всегда отвечает реальной потребности пациента. Поэтому скрипт, оцениваемый по среднему чеку или количеству дополнительных позиций, способен ухудшать качество фармацевтической помощи.
Чего требует российская практика?
С 1 сентября 2025 года действует приказ Минздрава РФ № 259н от 29.04.2025 «Правила надлежащей аптечной практики лекарственных препаратов для медицинского применения». Он относит к процессам системы качества содействие при выборе безрецептурных препаратов и предоставление сведений о лекарственных препаратах (ЛП) с одинаковым международным непатентованным наименованием (МНН), включая более дешевые, а также о применении, дозировании, действии, противопоказаниях, взаимодействиях и хранении. Информация должна быть полной, достоверной и соответствовать принципам этики и деонтологии.
Статья 74 Федерального закона № 323-ФЗ запрещает фармацевтическим работникам заключать с представителями компаний соглашения о предложении населению определенных препаратов и скрывать наличие более дешевых ЛП с тем же МНН. Однако информирование об альтернативах не означает права бесконтрольно менять терапию. Выбор другого действующего вещества и изменение врачебного назначения выходят за рамки обычного отпуска.
Каркас безопасного разговора
Практический скрипт должен быть разветвленным алгоритмом, а не текстом для заучивания.
- Уточнить запрос. Для кого приобретается средство? Что беспокоит пациента и какого результата он ожидает? Запрос конкретного бренда не отменяет оценки безопасности самолечения.
- Собрать клинический минимум. Важны возраст, беременность или грудное вскармливание, продолжительность и динамика симптомов, сопутствующие заболевания, аллергия, постоянно принимаемые ЛП. Это помогает выявить противопоказания, взаимодействия, дублирование действующих веществ и риск передозировки или полипрагмазии.
- Исключить «красные флаги». Так называют признаки возможного опасного состояния, при котором продажа симптоматического средства не должна задерживать или заменять помощь. Немедленного вызова скорой помощи требуют выраженная одышка или удушье, посинение губ, давящая боль в груди, внезапная слабость или онемение одной стороны тела, нарушение речи, потеря сознания, судороги, быстро нарастающий отек лица или языка, массивное кровотечение, рвота кровью, подозрение на отравление или передозировку. Срочная врачебная оценка нужна также при резком ухудшении, необычно сильной боли, высокой температуре со скованностью мышц шеи или сыпью, обезвоживании, а также при заболевании младенца, беременной или пациента с выраженным ослаблением иммунитета. Фармацевтический специалист не ставит диагноз! Он распознает риск и направляет пациента по безопасному маршруту.
- Выбрать тактику. Возможны немедленное или плановое направление к врачу, немедикаментозные меры либо выбор безрецептурного ЛП в пределах зарегистрированных показаний. Решение сверяют с официальной инструкцией — показаниями, возрастными ограничениями, дозой, длительностью курса, противопоказаниями и взаимодействиями.
- Представить варианты нейтрально. Цена — законный критерий, но фраза «это полностью то же самое, только дешевле» чрезмерно упрощает выбор. При одинаковом МНН следует сопоставить дозировку, лекарственную форму, характер высвобождения, путь введения, размер упаковки и значимые вспомогательные вещества. Исследования показывают, что пациентов чаще всего волнует сходство взаимозаменяемых препаратов, а дефицит времени способен вытеснять обсуждение безопасного применения разговорами о цене.
- Проверить понимание. Вместо «Все понятно?» лучше попросить: «Расскажите, пожалуйста, как вы будете принимать препарат и что сделаете, если не станет лучше». Это метод teach-back (возвратное интервью — от Ред.): пациент своими словами повторяет рекомендацию, а специалист исправляет недопонимание. Систематический обзор показывает, что метод может улучшать знания и навыки самопомощи, хотя результат зависит от качества внедрения. В конце следует назвать срок ожидаемого улучшения и признаки, при которых нужно обратиться за медицинской помощью.
Как контролировать качество без карательных мер?
Оценивать следует не совпадение консультирования фармацевтического работника с шаблоном, а клинически значимые действия, которые он разбирает и обсуждает с пациентом. Заданы ли ключевые вопросы, выявлены ли противопоказания и «красные флаги», обосновано ли направление к врачу, объяснены ли применение и ограничения, понял ли пациент рекомендации. Полезны стандартизированные учебные материалы, моделирование консультаций и выборочный аудит с обратной связью.
Исследования подчеркивают также значение достаточного времени, конфиденциальности, обучения и взаимодействия с врачами. Искусственный интеллект, включая методы обработки естественного языка, потенциально может помогать выявлять пропущенные этапы фармацевтической консультации и автоматизировать ее документирование. Однако в настоящее время ИИ не следует рассматривать как самостоятельный инструмент оценки качества фармацевтической помощи. Систематический обзор 30-ти исследований, посвященных применению ИИ в клинической фармации, показал, что большинство моделей были валидированы на ретроспективных или симуляционных данных и не проходили независимую внешнюю проверку в реальных клинических условиях.
В частности, оценка ChatGPT-подобных систем часто основывалась на смоделированных сценариях, а не на реальных клинических ситуациях, что ограничивает возможность их использования для объективного контроля качества работы фармацевтических специалистов. Поэтому для внедрения таких инструментов нужны прозрачные критерии, защита конфиденциальности, обязательная проверка человеком и недопустимость автоматических санкций по одному алгоритмическому баллу.
Таким образом, стандартизация фармацевтического консультирования становится полезным инструментом только тогда, когда она сохраняет гибкость профессионального суждения, а не подменяет его. Шестиэтапный алгоритм, опирающийся на клинический минимум, «красные флаги» и проверка понимания позволяют совместить полноту помощи с требованиями российского законодательства. Контроль качества должен фокусироваться на основных действиях специалиста и поддерживать обучение, а не наказывать за отклонения от шаблона. Конечная цель — не продажа и не формальное следование скрипту, а безопасность пациента и обоснованное фармацевтическое решение.
