Лекарства опасны для жизни? Ответит фармаконадзор

ФЗ «Об обращении лекарственных средств» дает определение безопасности лекарственных препаратов: «характеристика ЛС, основанная на сравнительном анализе его эффективности и риска причинения вреда здоровью». Есть и более простое объяснение: безопасность ЛС – это соотношение риска и пользы при его применении. Возникает вопрос: а кто будет анализировать? Ответ «врач» явно недостаточен, иначе было бы невозможно прекращать продажу даже самых опасных препаратов.

Во многих странах налажена специальная система фармаконадзора. По определению ВОЗ, фармаконадзором следует называть науку и деятельность, направленные на выявление, оценку и предупреждение неблагоприятных реакций или любых иных возможных проблем, связанных с ЛС. Впрочем, побочные эффекты препаратов – не единственный объект фармаконадзора. Употребление лекарств не по инструкции, неэффективность и недостаточное действие ЛС – также в его компетенции.

Сегодня известен ряд методов оценки безопасности ЛС. Так, существует 8 способов выявления информации о безопасности препаратов:

• – метод спонтанных сообщений (именно он является основным методом фармаконадзора);
• – метод стимулированных сообщений;
• – активное мониторирование НР;
• – когортные исследования;
• – мониторинг выписанных рецептов;
• – учет всех медицинских записей о пациенте;
• – исследования типа «случай-контроль»;
• – мета-анализ.

Также известны методы оценки информации о безопасности ЛС:

• – оценка СД П-СС «ЛП-НР» (метод Наранжо, метод ВОЗ, метод Karch F.E., Lasagna L., метод Horn-Hansten);
• – решение вопроса о силе и качестве сигнала о НР;
• – экспертиза безопасности ЛП;
• – 6 методов оценки отношения ожидаемой пользы к возможному риску применения ЛП: качественный метод Principle of threes grading system («принцип троек»); качественный метод с элементами количественного TURBO-model; метод Benefit-Less-Risk Analysis; метод Number Needed to Treat (NNT) & Number Needed to Harm (NNH); метод Multi-criteria decision analysis (анализ по множественным критериям); метод Evidence-based benefit and risk concept.

Россия с 1997 г. участвует в программе ВОЗ по мониторингу безопасности лекарственных средств, запущенной еще в 1967 г. Каждая страна – участник этой программы обязана (именно обязана, а не «может» или «имеет право») представлять сообщения о нежелательных реакциях на лекарственные препараты, которые впоследствии вносятся в базу данных Уппсальского центра мониторинга. Минимальное число сообщений – 1 в течение квартала.

50% сведений, поступающих в Уппсальский центр мониторинга, приходят из США. Еще 35% поступают из стран Евросоюза. Всего в программе на 2013 г. участвуют 111 стран-членов и 32 страны – ассоциативных членов. То есть 85% информации обеспечивают менее 10% государств-участников. В числе десятков стран, практически не сообщающих в ВОЗ о нежелательных реакциях на лекарства, и Россия.

Можно возразить: международные программы не имеют решающего значения. Все важные вопросы все равно решаются на местном уровне. Зачем обращаться в органы ООН, если можно выполнить задачу внутри страны?

Обратимся к российской системе фармаконадзора. Прежде чем попасть в центр экспертизы безопасности лекарственных средств (ЦЭБЛС), а затем – в Уппсальский центр, сведения о побочных эффектах проходят ряд инстанций. Информация о реакциях на зарегистрированные готовые ЛС попадает в Росздравнадзор, затем в Минздрав (в Департамент государственного регулирования обращения ЛС), затем в ФГБУ «Научный центр экспертизы средств медицинского применения» Минздрава РФ, в число подразделений которого входит ЦЭБЛС, или же в Совет Минздрава по этике. Сведения могут двигаться и в обратном направлении: Минздрав передает данные в Росздравнадзор, Совет по этике – в Департамент государственного регулирования безопасности ЛС, ЦЭБЛС – непосредственно в Минздрав. Организаторы клинических исследований обращаются в Минздрав, аптеки и ЛПУ, выявившие побочные эффекты, – в региональные центры мониторинга безопасности лекарственных средств. Пациенты могут обратиться не в сам Росздравнадзор, а в его территориальные управления.

Запутанность «цепочки доставки» сообщений дополняется отсутствием четкого разделения функций. Не всегда можно понять, за какие вопросы в сфере контроля безопасности лекарств отвечает тот или иной государственный орган. Зная об этом, многие потенциальные отправители сообщений отказываются передавать информацию – пациенты и врачи не верят, что к их обращению отнесутся с должным вниманием.

Число периодических отчетов о безопасности лекарственных средств, отправляемых фармкомпаниями, в нашей стране растет: в 2009 г. их было 309, в 2010 – 847, в 2011 – 1231, а в 2012 – 1997 PSUR. Однако с учетом того, что в России зарегистрировано около 20 тыс. ЛС, на это количество наименований требуется более 10 тыс. отчетов в год. С количественной точки зрения система работает на 20%. С точки зрения качества – на 0%. Оценки соотношения «польза-риск» фактически нет.

Количество сообщений о нежелательных реакциях на препараты приближается к минимуму, рекомендованному ВОЗ: 100 сообщений в год на 1 миллион жителей страны. В России цифра немногим ниже – 95. Сравним этот показатель в других государствах. В США – 2500 сообщений на миллион жителей, в Швейцарии – 600, в Казахстане – 75. Если измерить эффективность российской системы фармаконадзора по этому параметру, ее КПД составит 4% результативности американского фармаконадзора и 16% от результативности швейцарского.

Если проанализировать ситуацию, когда российские врачи участвуют в международных многоцентровых клинических исследованиях, данные окажутся еще более впечатляющими. В течение 2012 г. и за 6 месяцев 2013-го поступило 5220 сообщений врачей о нежелательных реакциях на исследуемые препараты. Из России таких сообщений было всего три – 1/1740 от общего числа сведений. При этом в самых различных странах бывают случаи: в бланке о нежелательной реакции пишут «незначительное ухудшение самочувствия», а при проверке выясняется – пациент попал в реанимацию и его еле спасли.

В заключение приведем данные по фармгруппам ЛС, о побочных эффектах которых в нашей стране поступает максимальное число сообщений.

Как видно, на первой строке – препараты, которыми лечится практически любой пациент. Даже при отсутствии хронических заболеваний. От побочных эффектов не застрахован никто. Оперативно реагировать на них фармаконадзор пока что не в состоянии. Потенциальные авторы сообщений не верят, что могут быть услышанными…

По материалам доклада «Безопасность лекарственных средств» Меркулова В.А., Бунятян Н.Д., Лепахина В.К., Романова Б.К.,
ХХ Национальный Конгресс «Человек и лекарство», апрель 2013