Не стать ядом: как лекарства работают вместе
При комбинированной терапии несколькими препаратами необходимо учитывать не только побочные реакции, но и совместимость назначенных лекарств.
Лекарственные взаимодействия, чем они опасны
Врач-клинический фармаколог, доцент кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Георгий Аникин обращает внимание, что взаимодействие лекарств — количественное или качественное изменение эффектов, вызываемых препаратами, если два и более из них применяются одновременно или последовательно. Также под ним можно понимать изменение эффективности и безопасности лекпрепарата при его одновременном или последовательном применении с другим.
Лекарственные взаимодействия бывают как между лексредствами, так и с пищей, заболеваниями и лабораторными данными.
При назначении лекарств важно учитывать факторы риска их взаимодействия: назначение пяти и более препаратов, особенности лекарства и его множественный эффект, пожилой возраст пациента, его низкую комплаентность и полимобидность, а также наблюдение у множества врачей.
Большинство данных факторов могут быть обусловлены высокой антихолинергической нагрузкой. Антихолинергетические препараты, связываясь с мускариновыми рецепторами, блокируют нейротрансмиссию ацетилхолина, участвующую в функциях центральной нервной системы. Большинство лекарств, обычно назначаемых пожилым пациентам, не распознаются как обладающие антихолинергетической активностью, и эмпирически врачи назначают эти препараты на основе ожидаемой терапевтической пользы, не учитывая риск кумулятивной антихолинергической нагрузки. Кроме того, для пожилых пациентов характерен "каскад назначений", и поэтому нежелательная лекарственная реакция ошибочно воспринимается как симптом или признак нового расстройства, для лечения которого назначается новый препарат. Ненужный в данной ситуации, он может вызвать очередную нежелательную реакцию, и все повторится сначала. Поэтому таким пациентам важно получить консультацию клинического фармаколога.
Укрепить организм, не разбивая сердце
Обычные, на первый взгляд, препараты способны в перспективе сильно влиять на ключевые показатели здоровья, например, продолжительность интервала QT — показателя электрокардиограммы, отражает время, необходимое для восстановления чувствительности миокарда, который обычно рассчитывается по формулам Базетта, Фредерика, Фрамингема и т.д.
Врач–клинический фармаколог Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н. Артур Исмагилов отмечает, что увеличение продолжительности интервала QT означает, что для перезарядки между сокращениями сердечной мышце требуется больше времени, чем обычно. Из–за этого возрастает риск возникновения аритмий, в тяжелых случаях это может привести к обморокам, остановке сердца или внезапной смерти. Поэтому для повышения безопасности фармакотерапии у пациентов, получающих комбинации лекарств, удлиняющие интервал QT, необходимо учитывать их взаимодействие на уровне метаболизма. Также для профилактики жизнеугрожающих аритмий такие люди должны регулярно проходить ЭКГ.
Один из путей улучшения безопасности рациональной комбинированной фармакотерапии — назначение комбинаций лекпрепаратов с учетом исключения прогнозируемых потенциально опасных взаимодействий лекарств, связанных с изменением активности изоферментов цитохрома P450. Дело в том, что одно лекарство способно влиять на метаболизм другого, метаболизируемого тем же ферментом цитохрома P450, который может привести к увеличению или уменьшению концентрации одного или обоих ЛП в крови и изменению их фармакокинетических свойств.
Невидимые глазу, но важные
Важность цитохрома P450 отмечает и заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней, директор ИПО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор Евгения Ших. По ее словам, это группа ферментов, осуществляющих биотрансформацию лекарств, функционирующих в комплексе с соответствующими редуктазами. Они локализованы в мембранах гладкого эндоплазматического ретикулума, главным образом, клеток печени и ЖКТ.
Кроме того, эта система достаточно широко представлена в почках, легких и ЦНС. Изоформы цитохрома P450 играют роль в межиндивидуальных физиологических различиях лекарств и механизмов взаимодействия. Проведение его направленной модуляции может приводить как к снижению скорости метаболизма препаратов, так и к активации ферментативного гидроксилирования субстратов. Это можно использовать для повышения безопасности и эффективности фармакотерапии.
Заведующая кафедрой фармакологии РязГМУ им. академика И.П. Павлова Елена Якушева убеждает в важности роли транспортеров, участвующих в фармакокинетике лекарственных веществ. Это, прежде всего, суперсемейство SLC, включающее 65 семейств генов с 458 различными генами-транспортерами человека, и суперсемейство АТФ-связывающих кассетных транспортеров (ABC-транспортеров). У человека ABC-транспортеры кодируются 49 генами, объединенными в семь подсемейств на основе сходства нуклеотидной последовательности.
Исследования показывают, что наиболее клинически значимым белком-транспортером с точки зрения развития межлекарственных взаимодействий является Р-гликопротеин. Клинические взаимодействия часто развиваются при использовании комбинаций его маркерных субстратов и субстратов с малой широтой терапевтического действия и сильных ингибиторов транспортера.
По материалам Российского конгресса "Безопасность фармакотерапии 360°: NOLI NOCERE!"
