Аптечная сеть России. Придут иные времена…

В то же время многие аптечные организации не смогли пережить сложные времена: в 2020–м учреждений, где пациенту могут оказать фармацевтическую помощь, впервые стало меньше...
Аптека спасает жизнь. А сейчас, кажется, пришло время спасти аптеку.

Одним из ответов на вызовы времени можно считать «аптечный» законопроект, одобренный десятого февраля в первом чтении. Документ вызвал бурную дискуссию и требует серьезной доработки, но целый ряд проблем в жизни аптеки и фармацевтической отрасли в целом отмечен в нем достаточно верно.

Остается ответить на вопрос: что нужно исправить, чтобы законопроект смог решить проблемы, обострившиеся в период пандемии, т.е. поддержать аптечную деятельность и фармотрасль в целом и сделать лекарство ближе к пациенту?

ДОСТУПНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ПОЛОЖЕНИЕ АПТЕКИ

Активное обсуждение "аптечных" парламентских инициатив развернулось еще два года назад — в феврале–марте 2019-го. Пакеты предложений становились предметом дискуссий, дорабатывались, уточнялись и в итоге обрели форму законопроекта, на сегодня прошедшего первое чтение (срок подготовки поправок ко второму чтению — до 11 марта с.г. — Прим. ред.).

Какие же изменения вводит документ в своем нынешнем варианте — пока без учета корректировок?

Во-первых, расширяет список задач госрегулирования в обращении лекарственных средств.Первая статья Федерального закона №61-ФЗ будет дополнена такими целями, как "обеспечение доступности лекарственных средств для населения и создание условий для формирования конкурентной среды на фармацевтическом рынке".

Во-вторых, дополняет понятие аптечной организации и введет такие понятия, как "аптечная сеть" и "услуги по продвижению лекарственных препаратов для медицинского применения".

В-третьих, организует систему передвижных аптечных пунктов — что действительно необходимо для многих малонаселенных районов.

В-четвертых, определяет максимальный размер вознаграждения по маркетинговым договорам — 5% от цены приобретенных лекарственных препаратов.

В-пятых, законопроект предлагает новые правила взаимодействия аптеки с производителем/дистрибутором. Среди них — например, запрет на возмещение расходов в связи с утратой или повреждением переданных аптечной организации лексредств. А еще — предельная отсрочка платежа за полученные медикаменты. Не более девяноста дней. В этом ограничении виден серьезный риск для аптек.

В-шестых, вводит антимонопольные ограничения, основанные на объеме реализуемых аптекой лекарств и медизделий (в денежном выражении).

ПРИГЛАШЕНИЕ К ДИАЛОГУ

"Наш законопроект вызвал серьезную критику со стороны аптечных сетей. Но критика — важная часть любого рабочего процесса. У нас уже два года действует межфракционная рабочая группа, в которой участвуют более 50 экспертов. И мы приглашаем к работе в группе представителей аптечных сетей и профессиональных организаций (ассоциаций, союзов), а также объединений пациентов, наших партнеров в Правительстве РФ — Минздрав и Минпромторг... — обращается к читателям Андрей Исаев, руководитель Межфракционной рабочей группы по совершенствованию законодательства в сфере лекарственного обеспечения граждан и обращения лекарственных средств Государственной Думы. — Чтобы выработать компромиссный вариант в интересах наших граждан, пациентов. Чтобы сделать для них лекарства более доступными и качественными".

"В законопроекте мы попытались установить баланс интересов между производителем, аптеками и нашими гражданами — покупателями–пациентами. По итогам первого чтения мы видим, что баланса пока не нашли, — констатирует Александр Петров, руководитель подкомитета по обращению лекарственных средств, развитию медицинской и фармацевтической промышленности Комитета Госдумы по охране здоровья. — Есть масса критики по тексту законопроекта, но мы чувствуем, что концептуально, в целом "нащупали" верное направление... Вопрос будет детально обсужден, прежде чем мы выйдем на второе чтение".

Попробуем присоединиться к обсуждению и дадим слово экспертам Темы номера. И начнем с первой из проблем, на которую обратили внимание авторы законопроекта. Речь о доступности лекарства, и в первую очередь о доступности физической.

ЗАДАЧА №1. Как организовать встречу лекарства и пациента

Первая часть решения проблемы предложена в тексте документа — речь о системе передвижных аптечных пунктов. Весной 2019-го такая идея прозвучала и на страницах нашего издания. Предложение выдвинул глава аптечной сети "Вита Плюс" из Пятигорска, а ныне учредитель и генеральный директор группы компаний с одноименным названием Жан Гончаров.

"Идея передвижных аптечных пунктов пришла к нам давно, и мы постоянно в различных изданиях говорили о необходимости разработки такого проекта. В июне 2019 г. наша компания даже обратилась с инициативой к губернатору Ставропольского края В.В. Владимирову, — вспоминает эксперт. — И поэтому мы очень рады, что услышан наш «глас вопиющего в пустыне». Сегодня, когда крайне остро стоит вопрос о лекарственном обеспечении малочисленных, труднодоступных и отдаленных районов нашей страны, данная законодательная инициатива — о передвижных аптечных пунктах — очень и очень своевременна...

Как только законодательная инициатива вступит в силу, мы готовы начать пилотный проект на территории Ставропольского края".

Поправку о передвижных аптечных пунктах считает "назревшей" и Антон Михеев, руководитель направления по работе с аптечными сетями и направления региональной дистрибуции Pfizer в России.

В то же время, претворяя в жизнь полезную идею, важно помнить об "организационных моментах". Проблема доступности аптеки и лекарства в малонаселенных районах связана с вопросом о рентабельности. Чтобы помочь пациенту, аптека должна, в первую очередь, выжить.

"Люди вынуждены ездить в город, порой за десятки километров, чтобы купить элементарные лекарства, — обращает внимание Андрей Исаев. — В деревнях, селах, в маленьких городках, на труднодоступных территориях — словом, там, где у аптеки не будет много посетителей, велик риск нерентабельности".

"Передвижные аптечные пункты, насколько я поняла, в целом довольно интересная идея. Ведь такой аптечный пункт может менять свое местоположение, — комментирует ситуацию Татьяна Ходанович, собственник образовательного центра Pharmedu. — Но пока, к сожалению, не видела примеров реализации таких проектов... Думаю, если дать определенные льготы на создание данных пунктов в удаленных уголках, то задача имеет серьезные шансы на успех".

И еще один любопытный момент. "Передвижные аптечные пункты мы уже проходили. И мы знаем, как они работали в свое время — "автолавки" останавливались на тех местах, где и так наличествовал большой покупательский поток, — рассказывает Татьяна Коваленко, генеральный директор подмосковной аптечной сети "Фармакон". — Кто будет контролировать сейчас их работу? Поедут ли они в сельскую местность? Или будут фокусироваться возле уже действующих аптек и перехватывать тот трафик, который сложился? Все хорошо в теории, а на практике вспоминаются те времена, когда в Москве возле узлов метро стояли передвижные аптечные пункты и продавали лекарства".

В непосредственной близости сразу от нескольких стационарных аптек...

МЕСТО ВСТРЕЧИ — ФЕЛЬДШЕРСКО–АКУШЕРСКИЙ ПУНКТ

"Аптечные автомобили" — очень важная, но все же часть решения задачи о встрече пациента и лекарства. Когда препарат необходим срочно, важно, чтобы возможность его приобрести была ежедневной в четко определенном месте.

"Если говорить о доступности, давайте вспомним о практике работы ФАПов — еще до девяностых, в тот период, когда сегодняшний фармацевтический рынок еще не начинал складываться. Фельдшерско–акушерские пункты действительно занимались лекарственным обеспечением населения — и мы очень активно с ними работали, — вспоминает Татьяна Коваленко. – Организовано это было так: фельдшер брал по договору, по накладной, лекарственные препараты из аптеки. Аптека привозила их и контролировала, как они хранятся. Помогали ФАПам и с оборудованием. За реализацию лекарств фельдшер получал десять процентов от их розничной стоимости. С нами работали сорок три ФАПа в Подмосковье, в Раменском районе... Вся цепочка была выстроена и продумана. А потом все это перечеркнули: коммерческим аптекам стало запрещено этим заниматься, а у государственных, видимо, больше не было возможности». А ведь механизм лекарственного обеспечения на селе был действенным!

"Вероятно, если будет принято решение предоставить фельдшерско–акушерским пунктам возможность ведения и фармацевтической деятельности, это также поможет изменить ситуацию к лучшему, — предполагает Антон Михеев. — Важным моментом в этом направлении является частичное субсидирование работы данных пунктов (на постоянной основе) со стороны государства, поскольку их экономическая привлекательность для частного бизнеса остается под вопросом".

"В "пилотном режиме" сейчас работаем и с фельдшерско-акушерскими пунктами, чтобы в них открывались аптечные отделы и они могли реализовать определенную номенклатуру лекарственных препаратов, — рассказывает Александр Петров. — Сегодня ФАПы сотнями восстанавливаются во многих регионах. Нам нужно отладить схему их работы как учреждений первичной медицинской помощи... Чтобы человек не оставался без лечения только из-за того, что живет в маленьком поселке".

В случае с ФАПом четко видно: аптека и медицинское учреждение — взаимосвязанные элементы единой системы. Системы здравоохранения. Возможно, это направление — одно из перспективных для законопроекта, работа над которым сегодня продолжается.

ПОДДЕРЖИВАТЬ ЖИЗНЬ АПТЕКИ ИЗ БЮДЖЕТА

Следующий способ решить задачу о физической доступности лекарства в том, чтобы посмотреть на аптечную организацию как на важную часть системы здравоохранения.

"Мы видим, что ряд регионов начал развивать работу государственных и муниципальных аптек и аптечных пунктов, чтобы они могли нашим льготным категориям граждан выдавать лекарственные препараты рецептурного плана. Нам нужно особенно защитить граждан пенсионного возраста, инвалидов, малоподвижных пациентов... — обращает внимание Александр Петров. — Многие регионы выделяют и из своих региональных бюджетов средства на содержание таких фактически социальных аптек. Социальных потому, что они никогда не принесут финансовую прибыль. Во-первых, там мало населения; во-вторых, у людей сниженная покупательская способность. И задача одна — поддерживать жизнь таких аптек из областного бюджета. Мы очень благодарны тем регионам, которые включились в эту работу".

Конечно, положение регионов может быть абсолютно разным. Вспомните различия в доступности тех же льготных лекарств в разных уголках страны! Но самое главное — первый шаг сделан. Теперь важно помочь полезному начинанию, чтобы вслед за первым шагом был и второй, и десятый.

"Может быть, социальным аптекам нужны не льготы, а конкретное финансирование на конкретную работу. Это же работа! Выполнение фармацевтической деятельности в удаленных и труднодоступных районах, — продолжает соавтор законопроекта. — Надо понять только, за счет какого бюджета будет происходить оплата. Ведь это выездные бригады, это расстояния, это бензин, это зарплаты. Если сказать "давайте включим в цену лекарства", это будет за счет граждан. Это неправильно.

Как раз в Еврейской АО на Дальнем Востоке мне показали подходы к развитию социальных муниципальных аптек — через открытие аптечных пунктов в небольших селах. Я поддерживаю эту идею. Конечно, это головная боль для областного бюджета, но это абсолютно правильное решение". Работа пока на старте: выделено финансирование на ремонт помещений и открытие будущих аптек.

ЛЬГОТНОЕ ЛЕКАРСТВО: СИТУАЦИЯ КРИТИЧЕСКАЯ

Первая из поправок «аптечного» законопроекта — тоже о доступности лекарственного средства. Точнее, о том, что главный лекарственный закон №61-ФЗ должен быть направлен на ее обеспечение для населения. С этим трудно не согласиться, и особенно остро вопрос стоит в льготном сегменте.

"Даже по льготным рецептам месяцами не привозят лекарства, в т.ч. федеральным льготникам, — констатирует Александр Петров. — Сам проехал по аптекам ряда населенных пунктов на Дальнем Востоке. Спрашивал элементарные лекарства: большинства нет в ассортименте. Спросил и о "льготных" препаратах: можно ли купить у вас за деньги те наименования, что значатся в рецептах? Но ответ был одним и тем же: у нас их нет. Один-единственный лекарственный препарат из льготного списка нашел в аптеке за деньги. Все!

Даже за деньги нельзя приобрести...

Как можно жить, например, без инсулина?

И если один диализный пациент пришел с вопросом об эритропоэтинах — значит, это проблема не одного человека. Значит, это проблема всех пациентов".

ЗАДАЧА №2. Аптека между двух статусов

Определить положение аптеки порой не легче, чем решить уравнение с несколькими неизвестными. И именно со статусом аптечной организации связана значительная часть проблем доступа пациента к лечению. Два года назад, когда "аптечные" парламентские инициативы только начинали разрабатываться, исполнительный директор аптечной сети "Эвалар" Светлана Кошелева на страницах МА обратила внимание: в настоящее время четкого определения аптеки нет. С одной стороны, это розничная точка и ее может регулировать закон "О торговле". С другой стороны, работу аптеки регулирует и закон "Об обращении лекарственных средств".

Выживая по правилам рынка, аптеке порой трудно выполнять свою социальную функцию. Во многих сложных ситуациях будущее аптеки оказывается под большим вопросом, что и показала статистика 2020-го.

"Аптеки выполняют важнейшие социальные функции. А значит с точки зрения доступности для гражданина-пациента, к ним необходимо подходить как к социальным объектам", — замечает Андрей Исаев. Депутат обращает внимание: роль аптечной организации нельзя ограничивать простым отпуском лекарств. Для пациентов необходимы и рецептурно-производственные отделы...

Дополненное в законопроекте определение аптеки пока не дает ей возможности вернуть свое место в системе здравоохранения. Может быть, при дальнейшей работе над документом важно отметить именно это основное понятие?

ДЕ–ФАКТО И ДЕ–ЮРЕ

Ряд наших экспертов отметил такую инициативу, как определение аптечной сети.

"Уже не один год и даже не одно десятилетие мы знакомы с понятием «аптечная сеть». Любой фармацевтический специалист сможет, не задумываясь, назвать минимум 5–7 аптечных сетей, их преимущества и недостатки. Поэтому появление определения «аптечная сеть» в Федеральном законе не вызывает недоумения, а наоборот, позволяет оперировать данным понятием для дальнейшего регулирования деятельности, что мы можем наблюдать при дальнейшем изучении предлагаемых изменений", — комментирует Анна Котлярова, доцент кафедры фармакологии с курсом фармации факультета ДПО Рязанского государственного медицинского университета.

"Юридическое закрепление понятия "аптечная сеть" — крайне необходимая и знаковая инициатива, — считает и Ярослав Шульга, руководитель консалтинговой компании Shulga Consulting Group. — Безусловно, что критерии включения организации в «аптечную сеть», а возможно, даже критерии исключения — крайне непростой и болезненный вопрос. Очевидно, что фиксация этого статуса в законодательном акте во многом "даст зеленый свет" для новых регуляторных инициатив. Очевидно, что далеко не все эксперты, специалисты, участники аптечного рынка будут согласны с критериями определения аптечных сетей, какими бы эти критерии ни оказались в итоге. Но в любом случае отсутствие понятия "аптечная сеть" на законодательном уровне значительно ограничивало многие и многие иные инициативы, как нужные и целесообразные, так и с совершенно обратным эффектом".

ЗАДАЧА №3. Сохранить маленькие аптеки

Несмотря на всю важность роли аптеки, аптек в пандемию стало меньше. Но это в целом в масштабах страны. Руководители аптечных организаций констатируют: многие не смогли пережить "закручивания гаек" со стороны дистрибуторов. Резкое сокращение сроков платежей в сложнейший период борьбы с вирусной угрозой — и в результате закрытие фармацевтических учреждений.

Вероятно, свою роль сыграли и форматы аптечных организаций. Как замечает Андрей Исаев: "Только по итогам минувшего года десять крупнейших аптечных сетей владеют 36% рынка. Отметим, что год назад это было 33%. 20 аптечных сетей — это уже половина отечественного рынка. А «первая сотня» — 63%. Год назад было на 3% меньше — "всего" 60".

Получается, что среди вынужденных закрыться было больше малых аптечных организаций. С этой точки зрения предложенные в законопроекте ограничения конкуренции вполне понятны — проблема обозначена верно. Однако приведет ли предложенная поправка — об ограничении доли аптечной сети порогом в 20% объема реализованных лекарств и медизделий — к желаемым результатам?

"Могут возникнуть трудности в применении данной нормы закона в сельской местности, где всего одна открытая аптека может занимать от 30 до 100% объема реализации лекарственных средств и медицинских изделий, — обращает внимание Анна Котлярова. — Таким образом, будут районы, где вообще станет невозможно открыть новую аптеку".

Замечание более чем верное. В малом населенном пункте норма о проценте монополизации рискует навредить доступности фармацевтической помощи. В крупных же городах могут быть задействованы различные механизмы по обходу ограничений.

"Да, понятно, какие пути возможны, — комментирует Александр Петров. — Но нельзя просто смотреть, как на пять-шесть процентов в год увеличивается монополизация аптечного рынка. Мы должны защищать наших граждан! Безусловно, закон еще спорный во многих моментах. Надо еще многое обсудить, постараться найти компромиссное решение. Очень надеемся на конструктивную работу в рабочих группах при подготовке ко второму чтению. Но и молчать мы тоже не можем. Потому что это неправильно".

Небольшие аптеки уже получили сокрушительный удар, когда был отменен ЕНВД, замечает парламентарий. Многие из них не смогли пережить эту ситуацию.

"Нам бы хотелось, чтобы аптечные сети не выдавливали с рынка маленькие аптеки, которые изначально проигрывают по возможности получения лекарственных препаратов. Ведь с маленькими аптеками никто из крупных дистрибуторов не хочет иметь дела. И в целом у них гораздо больше проблем, чем у аптечных сетей. Но нам их — единичные аптеки — надо сохранить! — призывает Александр Петров. — Нам надо сохранить и государственные аптеки. Потому что для нас аптеки — это социальное благополучие граждан, это вопрос номер один".

Первый шаг сделан — проблема оказалась в центре внимания. Теперь важен следующий — внимательно изучить все методы ее решения.

ЗАДАЧА №4. Не навредить аптечным организациям

Маленькая неточность в нормативном документе может привести к серьезным переменам в судьбе человека или предприятия. Поэтому важно обратить внимание и на те риски, которые содержит сегодняшняя, стартовая версия "аптечного" законопроекта.

"Правительство РФ дало неоднозначное заключение на ряд предлагаемых ограничений — в частности, отметило риски вымывания из аптечного ассортимента лекарственных средств нижнего ценового сегмента, — обращает внимание Светлана Кошелева. — Также в заключении правительства отмечаются риски сокращения отсрочек по платежам со стороны аптечных организаций, и это обоснованные опасения. Особенно когда в ситуации пандемии многие аптеки столкнулись с сокращением покупательского трафика, потерей товарооборота и, как следствие, нехваткой оборотного капитала".

"Чтобы аптечные организации могли открываться, а тем более в отдаленных уголках, где спрос невелик и содержание аптек абсолютно невыгодно, — им необходимы как минимум гарантии покрытия нераспроданных запасов, — замечает Татьяна Ходанович. — По-хорошему, вопросом перехода от системы с маркетинговыми договорами нужно было заниматься в 2012–2013 гг., когда был еще рост в фармацевтическом секторе. Но насколько я помню, с этого периода лекарственный рынок только падает. В 2020 г. он показал рост по антибиотикам и противовирусным средствам (включая противоковидные препараты)… И все. Остальное, увы, стремится к нулю.

Чтобы в такой ситуации появилась доступность препаратов в малых населенных пунктах, государственный регулятор должен принять на себя решение этой задачи. Государству нужно стимулировать открытие аптечных организаций".

Будущее аптеки — главная задача сегодняшнего дня.