XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Вслед за Китаем коронавирус "переместился" в Италию, в один из ее райских уголков — Ломбардию — административную область со столицей в Милане. Это крупнейший промышленный центр на севере страны ("локомотив" Италии и "мотор" Европы): 15,5% населения (10,1 млн человек), 22% ВВП (~400 млрд евро), 30% объема итальянского экспорта, около 800 тыс. (!) предприятий, свыше 30 млн туристов ежегодно.

Мировые рейтинговые агентства Moody`s, Standard & Poor`s и Fitch оценивают Ломбардию как образец высокой финансовой стабильности и успешного ведения бизнеса.

Фармация Италии — настоящий "бриллиант" в ее короне: Ломбардию по праву именуют фармацевтической "электростанцией" страны и "южной аптекой" континента.

Из 1139 фармацевтических предприятий 40% расположены в 12 провинциях региона, названия которых ласкают слух провизора-технолога (и не только!): Милан, Павия, Бергамо, Брешия, Варезе, Сондрио, Монца-э-Бриянца и др., известные в мире как производители современных лекарственных средств, АФИ, полупродуктов, вспомогательных веществ, технологического оборудования и комплектующих к нему, приборов для контроля и испытаний и пр.

Напомним: доля итальянской фармацевтической продукции на российском рынке лекарственных средств стабильно составляет 1,37%; в денежном выражении по итогам 2019 г. объем итальянских препаратов, реализуемых на территории Российской Федерации, превысил 255 млн долл. До 15% фармацевтического технологического и испытательного оборудования на предприятиях нашей страны — итальянского производства.

Из 18 тыс. итальянских аптек около 3 тыс. находится в Ломбардии: "Фармация", "Парафармация" и "Эрбористериа" готовы предложить пациентам самые разнообразные лекарства и парафармацевтическую продукцию со всего мира.

Термин "самый" — наиболее подходящий для определения региона: самый экономически успешный, самый густонаселенный, самый индустриально развитый, самый "модный", самый "вкусный", самый разнообразный по природным условиям и достопримечательностям, самый притягательный для туристов со всего света, более всего… из Китая.

А теперь это и самый "коронавирусный" ("коронакризисный") регион Италии, к сожалению.

Денис Проценко охарактеризовал вспышку коронавируса на севере Италии как "абсолютно катастрофическую"[1].

Первое упоминание о COVID–19 приходится на 31 января 2020 г.: у двух китайских туристов, посетивших с 23 января Милан и Парму и прибывших в Рим, диагностировали заражение вирусом SARS-CoV-2, что заставило власти ввести в стране режим ЧС сроком на полгода и закрыть авиасообщение с Китаем. Однако эти меры не были исчерпывающими: по данным МИД страны, в течение февраля лишь 0,05% территории Италии и 0,1% городов оказались во временной изоляции. Остальная часть страны оставалась "безопасной и доступной"[2].

Во второй декаде февраля зафиксировали первый случай заражения среди итальянцев — 38–летний менеджер одной международной компании, которого в прессе называют Маттиа, был госпитализирован в городе Кодоньо, предварительно заразив беременную жену, друга, троих пожилых посетителей бара, а также пробежав полумарафон и поиграв в футбол[3].

Местом его заражения официально считается Германия, куда он прибыл по работе и где отобедал в компании коллег и дамы из Китая.

Первый официальный посмертный диагноз COVID–19 был поставлен в ночь на 20 февраля у 77–летней жительницы городка Казальпустерленго, которую отпустили под расписку домой из отделения скорой помощи больницы города Кодоньо, куда поступали первые зараженные, в т.ч. и Маттиа. Ее обнаружили мертвой в собственной квартире: тест на коронавирус был сделан перед вскрытием[4].

Специалисты позже сошлись во мнении, что это отделение, по-видимому, стало первичным источником массового заражения[5].

21 февраля к Ломбардии присоединилась еще одна область на северо-востоке Италии — Венето (столица Венеция) с 5 млн населения.

К концу февраля количество зараженных коронавирусом на севере Италии увеличилось до 1049 человек, 50 выздоровели, 29 человек, в основном пожилого возраста, скончались.

Северная Италия — один из мировых лидеров по количеству долгожителей: средняя продолжительность жизни здесь составляет 83,4 года (81,2 — для мужчин и 85,5 — для женщин). Известно, что пожилые люди более восприимчивы к заболеваниям: первоначально сочли, что от коронавируса они будут умирать чаще (мировая статистика это не подтверждает).

11 муниципалитетов Ломбардии стали эпицентрами заражения и были закрыты на карантин. Известие о карантине совпало с массовой миграцией жителей, что привело к распространению вируса на другие регионы страны.

Людей с положительными результатами тестов в регионе Венето сразу отправили в строгую изоляцию, независимо от наличия или отсутствия симптомов: они оставались дома, что позволило спасти многие жизни, в отличие от Ломбардии.

Месяц спустя число подтвержденных случаев заболевания возросло почти до 57 тыс., более 7,5 тыс. пациентов погибли.

Объяснение столь резкого скачка заражений дала группа итальянских ученых, предположив, что к моменту постановки первого диагноза SARS-CoV-2 уже "гулял" в большинстве городов Ломбардии, не будучи выявленным.

Средний возраст обследованных к тому моменту зараженных составлял 69 лет: от месячного младенца до 101-летней женщины. Госпитализация потребовалась почти половине больных, из которых каждый пятый попадал в реанимацию. Эти данные опубликовал Корнельский университет 20 марта 2020 г.[6]

"На каждого погибшего от COVID–19 приходилось еще три человека, скончавшихся от пневмонии дома безо всяких тестов", — заявлял Джорджо Гори, мэр города Бергамо в Южной Ломбардии[7].

По его словам, многие семьи оставляли заболевших дома из опасения, что у них не будет возможности проститься со своими родными в случае смерти: кремации проходили в отсутствие родственников, часто в других городах, поскольку крематории Бергамо «захлебнулись» умершими.

Профессор биологии Энрико Буччи из университета Филадельфии полагает, что SARS-CoV-2 завезли в Италию не позднее середины декабря, поскольку именно перед Новым годом местная пресса с удивлением писала о возросших госпитализациях в больнице города Пьяченца, где оказалось более 40 пациентов с воспалением легких, что не типично для аномально теплого декабря[8].

Больница города Пьяченца недалеко от Кодоньо, где вызванное коронавирусом заболевание итальянцев в январе ошибочно приняли за обычное воспаление легких, по–видимому, стала еще одним источником инфекции.

Эксперты полагают, что среди причин итальянского "феномена" стремительного развития заболевания следует рассматривать излишнее увлечение населения (и выписывающих рецепты врачей) антибиотиками, провоцирующими развитие резистентных форм бактерий, осложняющих состояние больных.

Согласно статистике, итальянцы в среднем употребляют в полтора раза больше антибиотиков, чем остальные жители Евросоюза. Итальянские фермеры, разводящие сельскохозяйственных животных, также используют вдвое больше антибиотиков, чем в среднем в Евросоюзе[9].

Неудивительно, что и резистентные инфекции в итальянских больницах встречаются гораздо чаще.

Широкому распространению эпидемии, по мнению экспертов, способствовал также футбольный матч между итальянской "Атлантой" и испанской "Валенсией", прошедший 19 февраля в Милане на стадионе "Сан–Сиро" в рамках Лиги чемпионов. На игру из Бергамо приехало почти 50 тыс. болельщиков — большинство из них воспользовались общественным транспортом, конечно, переполненным.

Иммунолог Франческо Ле Фош, глава дневного стационара поликлиники Умберто I университета Ла Сапиенца в Риме, пояснил газете Corriere dello Sport: "Хронобиология событий показывает: взрыв инфекции произошел через 14 дней после матча. Вероятно, существовало несколько основных триггеров и катализаторов распространения вируса"[10].

Позже руководство клуба "Валенсия" объявило, что 35% футболистов и часть персонала команды дали положительный тест на коронавирус, связав это с поездкой в Милан.

Вскоре стало окончательно ясно, что коронавирус проник на север Италии в основном через крупнейший транспортный авиахаб Милана — аэропорт Мальпенса, благодаря многочисленным туристам из Азии, преимущественно китайцам, активно осваивающим популярные горнолыжные курорты Ломбардии. Никому не пришло в голову хотя бы в конце января, когда тревожные сведения из Китая заполнили мировые СМИ, закрыть этот огромный аэропорт с годовым пассажиропотоком более 30 млн человек и масштабным грузооборотом. Даже после прекращения рейсов в Китай, он некоторое время продолжал работать по другим направлениям.

6 марта коронавирус был подтвержден у лидера правящей партии Италии Николы Дзингаретти после его показательного визита в школу в эмигрантском районе Рима, где обучаются дети из этнических китайских семей.

Число зараженных коронавирусом продолжало неуклонно расти: 10 марта в Италии был объявлен общий карантин. Ситуацию усугубляло то, что многие заболевшие коронавирусом оказались не только преклонного возраста, но и «прихватили» обычный для этого времени года сезонный грипп с присущими ему осложнениями, включая то же двустороннее воспаление легких. Отсюда высокая смертность заболевших — более 14%.

И, наконец, еще одна деталь, повлиявшая на «взрыв» инфекции: власти Ломбардии, когда болезнь еще не приобрела массовый характер, советовали в знак солидарности с пораженным коронавирусом Китаем не чураться прибывающих в регион жителей Поднебесной: пожимать им руки, дружески обнимать, выражая приязнь и поддержку. Не секрет, что китайские туристы вносят немалую лепту в пополнение итальянского бюджета, бюджета Ломбардии — в особенности. Как известно, в этом регионе проживает крупнейшая в Италии китайская диаспора.

В первой декаде марта Джузеппе Ремуцци — научный руководитель Института фармакологических исследований им. Марио Негри, директор департамента иммунологии и клинической трансплантологии объединенного госпиталя Ospedali Riuniti di Bergamo, входящего в международную сеть больниц Европейского офиса здоровья ВОЗ, описал в журнале The Lancet "странную двустороннюю пневмонию" в одной из больниц Бергамо в конце 2019 г., протекавшую необычайно тяжело со стремительным захватом обеих долей легкого.

Публикация вызвала живейший интерес в мире, в особенности в США: на вопросы национального общественного радио США (NPR) доктор Ремуцци, располагавший информацией от врачей–клиницистов больницы Иоанна XXIII в Бергамо, сообщил: "Они помнят, что столкнулись со слишком странной пневмонией с очень тяжелыми симптомами. В декабре и ноябре у пожилых пациентов уже появлялась подобная пневмония. Стало быть, еще до вспышки эпидемии в Китае этот вирус, возможно, начал распространяться на территории Ломбардии"[11].

Статья в журнале The Lancet побудила некоторые китайские СМИ использовать слова ученого в попытке доказать, что родиной коронавируса стал вовсе не Китай, а Италия. Так, ежедневное издание The Global Times — китайский таблоид, выходящий под эгидой газеты People's Daily, сообщил, что инфекция распространилась по Италии еще до появления первых зараженных в Китае. Телеканал CCTV вспомнил и более раннее интервью Ремуцци, в котором тот со ссылкой на отдельных медиков сообщал, что случаи неизвестной пневмонии выявлялись в Италии еще в октябре 2019 г.[12]

Ответная реакция доктора Ремуцци не заставила себя ждать: в комментарии газете Daily Mail ученый заявил, что обнародованная им информация была основана исключительно на словах лишь нескольких врачей и слухах, не подтверждаемых научными фактами. Ремуцци подчеркнул, что даже если подобные пневмонии и имели место, доказательств того, что они были вызваны именно коронавирусом, нет.

Не оставалась в стороне и ВОЗ: 16 марта ее глава Тедрос Аданом Гебрейесус заявил: "Самый эффективный способ предотвращать заболевание и спасать жизни — разорвать цепи передачи COVID-2019. Для этого надо сдавать тесты и изолироваться"[13].

18 марта доктор Гебрейесус объявил, что с учетом возможных тяжелых последствий, как это имеет место, например, в Италии, ученые экстренно приступили к тестированию вакцины от нового коронавируса. "Первое испытание вакцины началось всего через 60 дней после того, как была установлена генетическая последовательность коронавируса. Это невероятное достижение", — отметил он[14].

20 марта Италия, опередив Китай, вышла на первое место в мире по количеству новых случаев заболевания и числу умерших. Ситуация принимала угрожающий характер: больницы и морги переполнены, плановое лечение приостановлено, врачи на грани нервного срыва от отчаяния и усталости, некоторые — за гранью.

21 марта Владимир Путин в телефонном разговоре с премьер-министром Джузеппе Конте выразил поддержку руководству и народу Италии в связи с крайне тяжелой эпидемиологической обстановкой и готовность оперативно оказать необходимую помощь[15].

Начиная с 22 марта авиационная группировка ВКС РФ 15 бортами доставила в Италию оборудование для диагностики, лечения и дезинфекционных мероприятий, группу экспертов войск радиационной, химической и биологической защиты (РБХЗ) — военных вирусологов Минобороны в области эпидемиологии, а также врачебно-сестринские бригады, приступившие к работе в эпицентре коронавирусной инфекции — Бергамо.

"Италия не приняла своевременных мер для борьбы с коронавирусом и число зараженных пошло резко вверх", — заявил известный российский вирусолог, замдиректора НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера Роспотребнадзора в Санкт–Петербурге Александр Семенов, который вместе с группой военных специалистов и медиков Минобороны разворачивал госпиталь в Бергамо. "Здесь, в Италии, опоздали как минимум на три недели. Мы увидели, как делать не надо. Теперь мы понимаем гораздо больше, чем две недели назад, когда только начинали здесь работать и помогать", — отметил он[16].

На протяжении полутора месяцев специалисты РБХЗ совместно с итальянскими коллегами самоотверженно преодолевали заражение, получив ценный международный опыт борьбы с коронавирусной инфекцией в очаге заболевания в условиях преобладания среди пациентов лиц преклонного возраста с выраженной коморбидностью и полипрагмазией.

22 марта премьер–министр Италии Джузеппе Конте объявил о приостановке работы всех предприятий, кроме стратегических, а также учреждений торговли, за исключением аптек и продуктовых магазинов. На карантин было отправлено более 7 млн работающих граждан.

25 марта пресс-секретарь итальянской федерации врачей общей практики (FIMMG) Паола Педрини, оценивая сложившуюся в Ломбардии обстановку, заявила, что по сравнению с официальной статистикой реальность выглядит куда хуже: "Значительная часть инфицированных не отражается в статистике подтвержденных случаев, поскольку им просто не проводят тест (на COVID–19). Если в первые недели мы оценивали число реальных случаев заражения, примерно в пять раз превышающих официальную статистику, то сейчас оно, вне всяких сомнений, в 10 раз выше"[17].

Таким образом, к последней декаде марта в стране могли находиться около миллиона носителей коронавирусной инфекции.

28 марта в течение дня скончался 971 человек — страна вышла на пик заболеваемости. К этой дате от коронавируса умерли более 100 медиков (80 врачей и 21 медсестра), две медсестры покончили с собой[18]. Согласно данным службы гражданской обороны Италии, число заболевших с начала эпидемии превысило 97,6 тыс. человек, 10,8 тыс. пациентов умерли, свыше 13 тыс. больных выздоровели.

В этот момент пандемия «полыхнула» в Испании, поразившая страну не менее стремительно.

Механизм распространения инфекции все тот же — путешествия, деловые поездки, визиты к родственникам, посещение исторических мест, поиски работы, приключений и пр.

К 31 марта в Испании заразились около 89 тыс. человек и умерли почти 7,8 тыс. Среди больных — большой процент медицинских работников, полицейских и военных. В больницах в дефиците практически все — от защитных средств и продуктов питания до похоронных услуг: покойников вывозят для кремации штабелями на армейских грузовиках.

Видеозаписи, сделанные в эти дни в Испании, ужасают: солдаты выносят из домов для престарелых трупы постояльцев, а мертвые и полуживые старики, зараженные вирусом, брошены персоналом[19].

Вернемся к Италии: карантин, введенный 10 марта, продлевали несколько раз. Нормы, основанные на китайском опыте, — социальная дистанция, маски, мытье рук, выход из дома по QR–коду — распространили на всю страну. За нарушение — штраф от 300 до 3 тыс. евро в зависимости от региона.

4 апреля впервые стало уменьшаться количество больных в палатах интенсивной терапии, однако число вновь зарегистрированных в стране заболеваний оставалось высоким.

10 апреля премьер–министр Италии Джузеппе Конте заявил об очередном продлении карантина до 3 мая. К этому дню в стране было зафиксировано более 143 тыс. случаев заболевания, скончались свыше 18 тыс. пациентов, а пробежавшему по пляжу спортсмену в городе Пескара выписали за вызывающее нарушение карантина самый крупный в стране штраф — 4 тыс. евро[20].

14 апреля в ряде областей Италии открылись магазины детских товаров и детского питания, книжные лавки и парфюмерные бутики.

4 мая правительство частично сняло карантинные ограничения, запустив третий этап так называемой "фазы 2", предусматривающий возобновление работы строительной и производственной отраслей. С 18 мая верующие смогли посещать церкви, открылись магазины розничной торговли и парикмахерские, заработали бары и рестораны, с 25–го — фитнес–центры, спортзалы и бассейны.

3 июня Италия возобновила все виды транспортного сообщения: жители Апеннин смогли беспрепятственно передвигаться по стране, граждане стран Шенгена и Великобритании — посещать Италию в качестве туристов. 15 июня открылись театры и кинотеатры, жизнь стала возвращаться в привычное русло при сохранении ношения масок и перчаток в общественных местах.

Центр пандемии переместился из Европы за океан — в США и Бразилию, где президент Трамп и его бразильский коллега — Жаир Болсонару, прозванный за пренебрежение к "ковидной" ситуации "Трампом из тропиков", не контролировали обстановку.

В США провалилась ставка на сознательность граждан, в Бразилии — на сознательность президента.
----
[1] https://www.rbc.ru/society/03/05/2020/5eaebb579a7947abcbd524bc?from=newsfeed
[2] https://ria.ru/20200228/1565340170.html
[3] https://www.bbc.com/russian/news-51654179
[4] https://ria.ru/20200228/1565340170.html
[5] https://tass.ru/opinions/7834045
[6] https://arxiv.org/abs/2003.09320
[7] https://www.bbc.com/russian/features-52018493
[8] https://cattiviscienziati.com/2020/02/28/il-virus-cera-gia-una-possibile-buona-notizia/
[9] https://www.bbc.com/russian/features-52018493
[10] https://soccer365.ru/news/11635/
[11] https://rg.ru/2020/03/22/koronavirus-poshel-po-miru-iz-italii.html
[12] https://lenta.ru/news/2020/03/26/wuhan/
[13] https://www.forbes.ru/obshchestvo/395647-dva-regiona-italii-vybrali-raznye-sposoby-borby-s-koronavirusom-odnomu-udalos
[14] https://www.rbc.ru/society/19/03/2020/5e73ad419a7947eb539761c9
[15] http://kremlin.ru/events/president/news/63048
[16] https://xn--80aesfpebagmfblc0a.xn--p1ai/news/20200403-2114.html
[17] https://www.open.online/2020/03/25/coronavirus-allarme-medici-medicina-generale-fimmg-italia/
[18] https://lenta.ru/news/2020/04/06/morethan100/
[19]https://twitter.com/AndrewMwenda/status/1242290020708425728?ref_src=twsrc%5Etfw%7Ctwcamp%5Etweetembed%7Ctwterm%5E124229002070
[20] https://iz.ru/999405/2020-04-13/v-italii-vypisali-maksimalnyi-shtraf-za-narushenie-karantina