XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член-корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

"С самого начала пандемии COVID–19 мы знали, что вакцина будет необходима, чтобы контролировать пандемию.
Но важно понимать, что она дополнит остальные инструменты, а не заменит их".
Тедрос Аданом Гебрейесус, Генеральный директор ВОЗ, Женева, 16.10.2020

"Прививайтесь… Риски вакцинации и риск болезни несопоставимы".
Константин Чумаков, вирусолог–вакцинолог, директор Центра Глобальной вирусологической сети

СЮРПРИЗЫ ПРОДОЛЖАЮТСЯ

Коронавирус не устает преподносить небезопасные сюрпризы: один из них — предположение, что вызываемое им инфекционное заболевание может перерасти в хроническое. Рассмотрим этот момент в этой части.

Ученые реабилитационного исследовательского центра (REVAL) университета Хасселта (Дипенбек, Бельгия) и департамента исследований в области здравоохранения и медицинского обслуживания Маастрихтского университета (Нидерланды) изучили процесс восстановления 1837 пациентов, перенесшие COVID–19 в легкой форме (без госпитализации). Было установлено, что многие из них испытывают болезненные симптомы в течение ряда месяцев после заражения, не восстанавливают полностью работоспособность и требуют ухода. В числе таких симптомов ученые назвали усталость (98%), мышечную слабость (90%), нарушения сна (88%) и боли (87%).

Авторы исследования предложили считать СOVID–19 хроническим, если симптомы заболевания сохраняются более 12 недель[1]. Другими словами, речь идет о сопровождающей ковид хронической симптоматике, характерной для многих других заболеваний. Здесь необходимо ответить на вопрос, как долго сохраняется вирус в организме, продолжая разрушать его изнутри и представляя опасность для окружающих.

Хронический COVID–19 — это, несомненно, новация, нуждающаяся в изучении на значительно большей (репрезентативной) выборке. Тем не менее сведения о тяжелых последствиях перенесенного коронавирусного заболевания никуда не уходят и продолжают множиться.

Каждый третий пациент, вылечившийся от коронавируса, способен всю оставшуюся жизнь страдать от повреждения легких, хронической усталости и психологических расстройств. К такому выводу пришли специалисты Национальной службы здравоохранения Великобритании.

По данным исследования, у 30% переболевших коронавирусной инфекцией в дальнейшем может развиться фиброз легких. Это заболевание, при котором в легких образуется рубцовая ткань, приводит к нарушению дыхательной функции и ухудшению насыщения крови кислородом.

У половины пролеченных могут наблюдаться физические, когнитивные и психологические нарушения, около 70% могут страдать от бредового расстройства. У каждого десятого пациента выявляли острое поражение сердца[2].

Специалисты из американского медицинского центра университета Вандербильта штата Теннесси совместно с учеными из Испании, исследуя более 2 тыс. пациентов с тяжелой формой коронавирусной инфекции в 14 странах, определили наличие у них симптомов дисфункции мозга: нарушение речи, дезориентацию, неспособность сосредоточиться или даже коматозное состояние. Результаты опубликованы в январском номере журнала The Lancet Respiratory Medicine[3].

Это лишь малая часть медицинских наблюдений за состоянием здоровья реконвалесцентов и постреконвалесцентов, хотя существенной разницы между ними в данном случае, судя по всему, нет.

С учетом накопленной клинической информации в Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ–10) по инициативе российских терапевтов внесены соответствующие изменения: добавлен код U09.9 — "Состояние после COVID–19", которое можно рассматривать как "постковидный" синдром. Его еще называют Long COVID (долгий ковид), или ковидный «хвост», который способен доставлять не меньше страданий, чем сама инфекция.

Еще осенью 2020 г. в журнале Nature был опубликован редакторский материал, призывающий обратить особое внимание на продолжающиеся и изнурительные постковидные симптомы и присвоить им вышеприведенное название Long COVID.

Возникает вопрос: "Если это так, то что будет с "выздоровевшими", коих на планете уже более 60 млн? Смогут ли они продолжать быть полноценными членами социума — трудиться, рожать и воспитывать здоровых детей, создавать технологические, общественные и культурные ценности, просто жить, наконец"?!

И еще.

Медики пока точно не знают, как долго продлится эффект действия вакцины от коронавируса: вакцинация населения может потребоваться повторно каждые шесть месяцев, заявил министр здравоохранения Великобритании Мэтт Хэнкок, выступая по видеосвязи перед членами палаты общин британского парламента.

"Я думаю, что нам, вероятно, придется еще и еще раз вакцинировать людей, поскольку мы не знаем, насколько длителен защитный эффект от этих вакцин. Мы не знаем, как часто нам придется заново прививать людей, но, возможно, это будет происходить каждые шесть месяцев или ежегодно"[4].

По данным ученых из медицинского центра "Маунт Синай" в Нью–Йорке, у переболевших коронавирусом антитела сохраняются около пяти месяцев: они помогают защитить от повторного заражения или ослабить вирус[5].

Наконец, самое тревожное.

Согласно результатам последних комплексных исследований заболеваемости "Глобальное бремя болезней", где рассмотрены 286 причин смерти, 369 заболеваний и травм, а также 87 факторов риска для здоровья в 204 странах и регионах, пандемию COVID–19 разгоняет роковое стечение обстоятельств: рост числа хронических заболеваний на фоне сбоев и перенапряжения в системах общественного здравоохранения. Другими словами, новый коронавирус отягчает течение хронических заболеваний, которые, в свою очередь ужесточают сам ковид — смертельная "пляска" двух "танцоров" XXI в. Статистику и перечень рисков представил один из авторитетнейших медицинских журналов Lancet[6].

С учетом роста доли пожилого населения в мире, перед ВОЗ и правительствами возникает архиважная и архисложная задача — достойно справиться со всем этим «хозяйством».

Так что многое, по–видимому, еще предстоит. Одно понятно: риски вакцинации, как подчеркивает доктор Чумаков, и риск заражения COVID–19 — несопоставимы по своим последствиям.

ВАКЦИНОМАРАФОН или ВАКЦИНОСПРИНТ

2021 г. начался под знаком вакцинации от коронавируса. Для организации этого процесса потребовались усилия многих специалистов, частных и государственных фирм, правительств, неправительственных организаций, министерств и ведомств, общественности, СМИ, а также серьезных инвестиций.

Но сначала вернемся к словам Тедроса Аданома Гебрейесуса, приведенным в эпиграфе.

О каких же "остальных инструментах" говорил он, подчеркивая необходимость, наряду с вакцинацией, комплексного наступления на коронавирус с целью добиться максимального результата в интересах населения планеты.

Это, прежде всего:

• мониторинг ситуации в целом и по регионам планеты усилиями ВОЗ, национальных минздравов и социальных служб;
• массовое тестирование;
• изоляция, в т.ч. самоизоляция;
• уход за больными, выздоравливающими и переболевшими;
• мониторинг, выявление контактов, карантин;
• вовлечение людей, мотивирование, поощрение индивидуальной, семейной и общественной позиции «вести себя с разумной осторожностью» или «беречь себя».

Указанные дополнительные меры минимизации риска инфицироваться особенно важны в случаях, когда индивидуум по той или иной причине принял решение воздержаться (пока) от вакцинации.

Так, согласно исследованию Ipsos Global Advisor, к вакцинации готовы всего 43% россиян и 53% южноафриканцев. За ними идут Япония (60%), Италия и Испания (62%), далее Германия (65%).

При этом Китай возглавляет список стран, в которых респонденты наиболее склонны к вакцинации (80%), опережая Бразилию (78%) и Великобританию (77%), которая первой начала вакцинацию 8 декабря. США, где масштабная кампания по вакцинации стартовала 14 декабря, являются единственной страной, где число готовых к вакцинации растет (71% сегодня против 64% в октябре).

Среди жителей 15 стран, принявших участие в опросе, основной причиной уклонения называется боязнь побочных эффектов (80% — в Южной Корее, 76% — в Японии, 72% — во Франции).

Во многих странах второй по важности причиной являются сомнения в эффективности вакцины.

Далее следует общее неприятие вакцин, которое затрагивает около четверти опрошенного населения в России (26%) и Южной Африке (23%) и менее 10% — в Южной Корее (7%), Японии (8%) и Китае (9%). Во Франции 14% опрошенных считают себя противниками вакцинации в целом.

Как сообщает Le Figaro, исследование проводилось в 15 странах через онлайн-платформу Ipsos Global Advisor в период с 17 до 20 декабря, в нем приняли участие 13 542 взрослых[7].

По данным исследования, предоставленного РИА Новости РФПИ (14 декабря 2020 г.), 42% опрошенных россиян готовы сделать прививку от коронавируса в самое ближайшее время; более 56% респондентов уверены, что вакцинация от COVID–19 сможет остановить пандемию[8].

Опросы международной исследовательской компании Ipsos Group показывают, что уровень доверия к вакцинации в развитых странах существенно ниже, чем в развивающихся, что объясняется, по–видимому, различиями в уровне образования и культуры, а также в доступе к медицинской информации и ее интерпретации.

Сочетание результатов этих опросов и рисков появления новых мутаций вируса означает необходимость сохранение повышенных мер медицинской безопасности на длительный срок. Вот как можно трактовать слова Гебрейесуса, призывающего к комплексному подходу с целью защитить здоровье как можно большего количества людей, включая "недоверчивых" и "диссидентов".

А что с реальными вакцинами и сколько их на планете? И марафон это или все-таки спринт? Судите сами.

В настоящее время в мире более 200 компаний разрабатывают свыше 300 вакцин–кандидатов, основанных на разных принципах и платформах, некоторые из которых уже получили одобрение на массовое применение по ускоренной процедуре. Перечень кандидатских вакцин представлен в обзоре (вакцинной карте) ВОЗ[9].

Ускоренная процедура — это разрешение на применение в чрезвычайных обстоятельствах (The Emergency Use Authorization, EUA) медицинских продуктов для диагностики, лечения или предотвращения угрожающих, серьезных или жизненно важных заболеваний, вызванных опасными агентами, когда нет адекватных, одобренных и доступных альтернатив. Принята и используется в экстренных случаях правительственными регуляторными ведомствами, осуществляющими контроль над безопасностью и эффективностью лекарственных средств (FDA, EMA, CFDA и др.) лишь тогда, когда имеющиеся данные о безопасности и эффективности подтверждают известные и потенциальные преимущества (в данном случае вакцины) и явно перевешивают известные и потенциальные риски.

Существует много разных подходов к созданию вакцины от COVID–19: она может быть вирусной (живой аттенуированной), инактивированной (цельновирионной или субъединичной), векторной, на основе нуклеиновых кислот (ДНК– и РНК–вакцины).

ВОЗ ведет рабочий документ, в котором можно ознакомиться с результатами клинических исследований всех официальных участников вакцинной гонки[10].

Агентство Bloomberg составило и опубликовало список наиболее востребованных вакцин от коронавируса на начало 2021 г.[11]:

• AstraZeneca — примерно треть всех заказов в мире — 3,2 млрд доз.
• Novavax — предзаказы на 1,4 млрд доз.
• Johnson&Johnson — 1,3 млрд доз.
• Спутник V (Гам-КОВИД-вак) — 1,2 млрд доз — предзаказы из 50 стран (кроме ЕС и США)[12].
• Sanofi&Glaxo — 1,2 млрд доз.
• Pfizer&BioNTech — 1,1 млрд доз.
• Moderna — 777,2 млн доз.

На подходе — CureVac (Германия), Synovac, Synopharm, Ad5-nCov, CanSinoBio (Китай), EpiVacCorona, CoviVac (Россия), Valneva (Франция), Covaxin (Индия) и еще порядка 140 вакцин, пока не имеющих торговых наименований, из которых 26 вакцин-кандидатов проходят клинические испытания с июля 2020 г.

В мае вице–премьер РФ Татьяна Голикова сообщала, что в России ведется разработка 47 вакцин на 14 платформах, министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко заявил, что 17 из них являются перспективными[13].

Крупнейшие игроки в секторе вакцин — GlaxoSmithKline (Великобритания), AstraZeneca (Швеция), Pfizer, Moderna, Merck&Co, Johnson&Johnson, Novavax (все — США), Sanofi (Франция) и Novartis (Швейцария), по прогнозам экспертов EvaluatePharma, будут доминировать на мировом рынке, удерживая 80%-ную долю.

Так марафон или спринт?

Говоря откровенно, разработка вакцин — процесс не быстрый: вакцину rVSV-ZEBOVruen от лихорадки Эбола компании Merck, например, создавали 5 лет (2015–2020 гг.), хотя предварительные разработки следует отнести к 2012 г. Временную регистрацию Европейского агентства по лекарственным средствам (ЕМА) вакцина получила в октябре 2019 г., а постоянное разрешение для применения в ЕС было выдано в ноябре 2019 г. В марте 2020 г. ее зарегистрировало FDA.

ВОЗ экстренно признала вакцину от лихорадки Эбола соответствующей высоким стандартам качества, безопасности и эффективности с целью ускорить ее лицензирование и применение в странах, над которыми нависла смертельная угроза распространения вируса, путем процедуры «предварительной квалификации». В специальном меморандуме по этому поводу было подчеркнуто, что проведенная ВОЗ предварительная квалификация вакцины представляет собой "важный шаг, который поможет ускорить ее лицензирование, доступ и распространение в государствах, наиболее подверженных риску вспышек Эболы". Это, как указано в меморандуме, "самый быстрый процесс преквалификации вакцин, который когда–либо проводился ВОЗ"[14].

Данный опыт пригодился сегодня, когда ургентность введения в оборот вакцины против коронавируса поставила во главу угла целесообразность использования регуляторами ускоренных процедур, включая разрешение на применение в чрезвычайных обстоятельствах. Группа экспертов, созванная ВОЗ, пришла к консенсусу относительно того, что использование в таких случаях экспериментальных вакцин и терапевтических средств можно считать допустимым с этической точки зрения.

Чрезвычайность проблемы по умолчанию предполагает ускорение всех соответствующих процессов и процедур, связанных с вакцинацией, — от разработки и производства до регистрации и поставки потребителю.

Не мог не внести свою лепту в дело "ускорения" президент США Дональд Трамп, объявив 15 мая 2020 г. о создании государственно–частного партнерства "Операция сверхсветовая скорость" (Operation Warp Speed) с целью облегчить разработчикам препаратов общение с чиновниками. Руководить "операцией" назначили Монсефа Слауи, ранее возглавлявшего отдел по созданию вакцин компании GlaxoSmithKline и входившего в совет директоров Moderna, а также генерала армии Густава Перна в качестве главного операционного директора.

В американском Национальном институте здравоохранения (NIH) была создана специальная исследовательская группа во главе с известным иммунологом и инфекционистом Энтони С. Фаучи, руководителем Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США (NIAID). Он высказал идею, что хорошей платформенной основой для разработки вакцин могут стать уже существующие вакцины, применявшиеся в борьбе с двумя другими опасными коронарными вирусами: возбудителем атипичной пневмонии (SARS) и MERS.

После этого стало понятно — "сверхсветовой скорости" при создании вакцин в мире не избежать, что впоследствии полностью подтвердилось.

Другими словами, программа "сверхсветовая скорость" положила начало всемирной условной программе "вакциноспринт".

Отдадим должное Трампу: для реализации проекта он выделил 10 млрд долл. частно–государственных субсидий, которые, вне всякого сомнения, помогли скорейшему появлению вакцин. Администрация президента США в рамках партнерства остановилась на 14 потенциальных вакцинах, которые были отобраны из 93 образцов, предоставленных 80 фармкомпаниями.

Предполагалось, что в конечном итоге должно было остаться три или четыре вакцины, которые смогли бы использоваться для борьбы с COVID–19 уже в начале 2021 г., хотя гарантий, что какая–либо из них дойдет до стадии применения, тогда не было.

Проект объединил наработки частных фармацевтических компаний, государственных и военных учреждений: вместо клинических испытаний, которые каждый производитель обязан проводить самостоятельно, власти США организовали одно большое тестирование сразу нескольких вакцин и стали продвигать наиболее успешные образцы. Трамп отпустил "на все про все" восемь месяцев, требуя достижения прорывного результата, и добился своего.

В апреле 2020 г. ВОЗ начала свое клиническое исследование самых перспективных лекарственных средств против COVID–19, получившее название "Солидарность" (Solidarity).

В Великобритании запустили клиническое исследование "Восстановление" (Recovery), ставшее крупнейшим в мире, — в нем приняли участие более 5 тыс. добровольцев.

По данным ВОЗ на 31 июля 2020 г., 26 вакцин–кандидатов проходили клинические испытания, 139 находились на стадии доклинических испытаний. Все осенние месяцы "вакцинная" гонка пребывала в самом разгаре.

Россия приступила к разработке вакцин от COVID–19 в январе 2020 г., практически одновременно с Китаем, имея в запасе разнообразные проверенные платформы и признанные иммуно–биолого–вирусологические школы во главе с опытными учеными–экспериментаторами, что сегодня блестяще подтверждается.

В конце декабря 2020 г. EMA (европейский аналог FDA) одобрила применение на территории Евросоюза препарата Comirnaty (BNT162b2) от коронавируса, разработанного Pfizer и BioNTech.

По словам главы Еврокомиссии Урсулы фон дер Ляйен, в имеющемся портфеле допзаказов насчитывается 2,3 млрд доз вакцин Pfizer и BioNTech, что достаточно для вакцинации всего населения ЕС[15].

Для доставки препарата Pfizer&BioNTech компания Pfizer зафрахтовала самолеты нескольких транспортных фирм, до настоящего времени вакцина выпускается в коробках по 4 тыс. доз, причем открывать их можно не более двух раз в день. Следует напомнить: эта вакцина должна храниться при температуре не выше –70°С.

Однако ввиду разногласий с ЕС по поводу количества флаконов и числа извлекаемых из них шприцевых доз, Pfizer в конце января на 15% сократил поставки в страны Европы, что привело к приостановке вакцинации[16].

Ограничение поставок коснулось также США по той же причине.

О сокращении вдвое поставок в ЕС сообщила и AstraZeneca, эффективность вакцины которой признана недостаточной.

Мировым лидером по вакцинации пока остается Израиль: благодаря специальному соглашению "международная модель быстрой вакцинации целой страны" с компанией Pfizer все израильтяне старше 16 лет смогут получить прививку к концу марта текущего года.

21 января Национальный институт фармакологии и питания Венгрии зарегистрировал вакцину "Спутник V": в результате Венгрия стала первой страной ЕС, официально разрешившей применение российской вакцины и приступившей к вакцинации. За ней последовали Словакия, Черногория, ЮАР, Аргентина: на очереди страны разных континентов.

2 февраля Lancet опубликовал результаты третьей фазы клинических испытаний российской вакцины "Спутник V", разработанной Центром им. Н. Гамалеи. Согласно представленным данным, эффективность вакцины против заражения коронавирусом SARS-CoV-2 составила 91,6%. Как подчеркивают ученые, аналогичная эффективность была и в группе людей старше 60 лет. Как заявил на брифинге, посвященном публикации, глава Центра Александр Гинцбург, разработчики пришли к выводу, что иммунитет после "Спутника" может сохраняться "по крайней мере два года и более"[17].

По словам главы РФПИ Кирилла Дмитриева, вакцина эффективна против обнаруженных в Великобритании и ЮАР новых штаммов коронавируса.

Как сказано в журнале Lancet, "Спутник V" "на 100% защищает от среднего и тяжелого течения COVID–19".

Результаты испытаний "Спутника V", опубликованные в Lancet, доказательно говорят об эффективности вакцины, заявили в ВОЗ. Там добавили, что ожидают поддержку России, чтобы предоставить препарат нуждающимся странам.

Для зарубежных поставок "Спутник V" уже производят более 10 площадок в Индии, Китае, Бразилии и Южной Корее.

Представитель ВОЗ в России Мелита Вуйнович сделала, как и обещала, прививку российской вакциной против коронавируса. "Я говорила со своим врачом, я человек из группы риска, и я привилась одной из двух доступных сейчас российских вакцин, но какой конкретно, не скажу, чтобы не делать рекламу", — заявила она[18].

По мнению генсека ООН Антониу Гутерриша, российская вакцина от коронавируса может сыграть очень важную роль в борьбе с его распространением.

Так российская (ранее советская) иммунобиологическая школа в очередной раз доказала миру, что в годину тяжелых испытаний для здоровья населения планеты, как это было, например, в истории с эпидемией полиомиелита, на Россию вполне можно положиться.
----
[1] https://www.mdpi.com/2077-0383/9/9/2946/htm
[2] https://www.telegraph.co.uk/news/2020/06/22/revealed-scars-covid-19-could-last-life-doctors-warn-long-term/
[3] https://www.eurekalert.org/pub_releases/2021-01/vumc-lsf010821.php
[4] https://tass.ru/obschestvo/10418561
[5] https://www.rbc.ru/society/01/11/2020/5f9ef0669a79477bf4357251?from=from_main_12
[6] https://www.ng.ru/health/2021-01-12/8_8054_health.html
[7] https://russian.rt.com/inotv/2020-12-30/Le-Figaro-Franciya-stala-chempionom
[8] https://ria.ru/20201214/vaktsinatsiya-1589076607.html
[9] https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
[10] https://trends.rbc.ru/trends/social/5f968ee69a79471af5a5fde7?from=newsfeed
[11] https://newizv.ru/article/general/02-12-2020/sputnik-v-priletel-na-sedmoe-mesto-kakie-vaktsiny-populyarny-v-mire
[12] https://www.bbc.com/russian/features-54963792
[13] https://ria.ru/20200811/1575637509.html
[14] https://tass.ru/obschestvo/7107945
[15] https://www.rbc.ru/rbcfreenews/5ff859bb9a7947a7cab4e301?from=newsfeed
[16] https://tass.ru/obschestvo/10500677
[17] https://www.bbc.com/russian/news-55900814
[18] https://www.rbc.ru/rbcfreenews/60242aed9a79477c8c9b3d86