XXI век: Новая фармацевтическая реальность

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Цель создания этиотропных лекарственных препаратов против ковида, которую поставила перед собой современная фармация, – воздействовать на источник заболевания непосредственно. В отличие от вакцин, которые "учат" иммунную систему вырабатывать антитела против вируса и стимулировать клеточный иммунитет, что требует времени на формирование действенного ответа (критичные 3 недели, как правило), терапия лекарственными препаратами позволяет начинать противостояние заражению после его обнаружения практически немедленно.

Таким образом, этиотропные препараты — это не только дополнение к вакцинам, это еще одна линия обороны.

Коронавирус SARS-CoV-2 состоит из множества белков, наиболее имунногенными (вызывающими активный иммунный ответ организма) являются нуклеокапсидный белок (N) и Spike белок (S). Последний образует на поверхности коронавируса выступы, напоминающие шипы или корону, что и дало название этой группе вирусов. Белок S выполняет функцию связывания (спайки) с клетками организма, поэтому называется спаечным, или спайковым (англ. Spike — шип). Именно этот белок подвержен мутациям, число которых может достигать нескольких десятков, цель которых — проникнуть в клетку объекта инфицирования во что бы то ни стало.

Это недавно и произошло вновь: ВОЗ обозначила новейший суперконтагиозный штамм COVID-19 B.1.1.529, выявленный в Южной Африке, греческой буквой "омикрон" (О). По оценкам ВОЗ, этот штамм имеет до 50 мутаций в спайковом белке (из них — 32 контагиозны) и может представлять серьезную угрозу. Специалисты Международной медассоциации сравнивают его с Эболой, не исключая необходимость обновления вакцин для формирования надлежащего иммунного ответа.

Центр им. Н.Ф. Гамалеи к такой адаптации Спутника V и Лайт к новому штамму уже приступил.

Иммунный ответ — это сложная многокомпонентная, корпоративная реакция иммунной системы организма, индуцированная проникшим в него антигеном (вирусом), распознанным как чужеродный агент и направленная на его уничтожение.

Явление иммунного ответа лежит в основе иммунитета: различают иммунитет гуморальный, клеточный и неспецифический.

Неспецифический (врожденный) иммунитет — это однотипные реакции организма на любые чужеродные антигены. Главным клеточным компонентом системы неспецифического иммунитета являются фагоциты, основная функция которых – захватывать и «перемалывать» проникающие извне агенты.

Инфекции в организме противостоят, в основном, два механизма иммунитета — гуморальный и клеточный: первый обеспечивает ответ с помощью антител, продуцирующих иммуноглобулины, другой формирует клеточный ответ, реализуемый Т-клетками, или Т–лимфоцитами.

Антитела нейтрализуют вирус, связываясь с ним, а Т–клетки уничтожают инфицированные структуры, то есть питательную базу, на которой проникший вирус размножается, вызывая интоксикацию.

Иммунный ответ на внедрение вируса начинается с продукции иммуноглобулинов класса M (IgM), которые появляются в крови при контакте с вирусом в течение первой недели; по ним можно судить о ранней стадии инфекции или острой фазе, даже если она протекает бессимптомно. В течение последующих двух месяцев они постепенно исчезают, сменяясь иммуноглобулинами класса G (IgG) — маркерами сформировавшегося иммунитета, которые присутствуют в организме длительное время (от 3 месяцев до нескольких лет), свидетельствуя о ранее перенесенной инфекции.

Выявление нейтрализующих антител IgG к спайковому белку позволяет судить о наличии защитного иммунитета, который может сформироваться как после перенесенного заболевания, так и после вакцинации. Для исследования применяются методики иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохемилюминесцентного анализа (ИХЛА) крови, позволяющие дать оценку поствакцинального и постинфекционного иммунитета к коронавирусу.

Судить о формировании постпрививочного иммунитета к SARS-CoV-2 можно с 42-го дня после введения первого компонента вакцины "Спутник V" или через 21 день после введения второго компонента. При перенесенном заболевании такое исследование целесообразно проводить, начиная со 2-й — 3-й недели выздоровления.

Согласно рекомендациям МЗ РФ России, для оценки поствакцинального иммунного ответа используют специальные тест-системы, с помощью которых определяют антитела IgG (или суммарно IgM и IgG) к рецептор-связывающему домену S-белка коронавируса.

После перенесенной инфекции синтезируются антитела к N-белку и к S-белку, после вакцинации — только к S–белку.

Росздравнадзор обратился с письмом от 05.07.2021 №02И-840/21 "О международном формате оценки уровня иммуноглобулинов, в том числе IgG к SARS-CoV-2", к российским медицинским организациям и создателям тестов на антитела к COVID–19 с требованием пересчета показателей в международные единицы — BAU/мл (binding antibody units, единицы связывающих антител), утвержденные ВОЗ с целью унификации исследований. 

Таким образом, ответ в BAU/мл — это единый стандарт ВОЗ для IgG к СOVID-19, принятый в мире.

Сегодня рекомендуется следующая интерпретация результатов исследования иммунитета в формате "контакт с инфекционным агентом (вирусом, вакциной) состоялся/не состоялся":

• < 7,1 BAU/мл — результат отрицательный;
• => 7,1 BAU/мл — результат положительный.

Эксперты лабораторной диагностики указывают другую величину барьерного значения титра антител — 10 BAU/мл.

Что касается применения количественного теста на наличие защитных (нейтрализующих) антител к коронавирусу SARS-CoV-2 в крови и их концентрацию, то сегодня ситуация с отношением к нему такова.

ВОЗ, CDC и FDA не рекомендуют делать тест на наличие антител перед вакцинацией: эту позицию поддерживают и зарубежные эксперты в области иммунологии и вирусологии. Если человек не вакцинирован, положительный результат теста на антитела не будет однозначно гарантировать, что у него есть защитный уровень иммунитета от инфекции SARS-CoV-2. Лишь вакцинация от коронавируса является такой гарантией, она может и должна проводиться при любом уровне антител: вакцина не способна нанести какой-либо вред при их наличии.

Главный государственный санитарный врач Анна Попова поясняет, что вопрос о присвоении разрешительных QR–кодов гражданам, имеющим антитела к коронавирусной инфекции, но не имеющим официального подтверждения перенесённого заболевания, обсуждается на экспертном уровне Роспотребнадзором.

Вопрос о предоставлении населению QR-кодов по уровню антител рассматривается также в Правительстве РФ.

Пока ни в одной стране документы об иммунном статусе не выдаются на основании замера уровня антител. Показателем иммунного статуса во всем мире является только вакцинация или перенесенное заболевание с документально подтверждённым диагнозом, — отмечают в пресс–службе Роспотребнадзора.

Поэтому количественный критерий защитного уровня IgG пока не прописан в рекомендациях Роспотребнадзора и МЗ РФ, а ориентировочная градация оценки титра антител, коррелирующих с вероятностью заболевания, выглядит следующим образом:

• 80,0 — 149,9 BAU/мл — умеренный уровень антител;
• 150,0 BAU/мл — высокая вируснейтрализующая активность;

Результат > 500,0 BAU/мл — выработан максимальный уровень антител (обычно до 530-570 BAU/мл, но может доходить до 1000 и даже 2000).

Журнал Nature предлагает следующую шкалу защитных антител к штамму "Дельта" в BAU/мл (%):

• Выше 899 — защита 90
• 264 – 899 — 80
• 113 – 264 — 70
• 54 – 113 — 60
• 29 – 54 — 50

По оценке директора Центра им. Н.Ф. Гамалеи Александра Гинцбурга, достаточно иметь титр антител 300 BAU/мл, чтобы быть полностью защищенным от штамма "Дельта".

Предположительный условно–разрешительный уровень титра антител для выдачи QR–кода населению — 350 — 500 BAU/мл.

Что касается переболевших, то рекомендации Росздравнадзора в их отношении таковы: QR–код — на 1 год, ревакцинация — через 6 месяцев вакциной "Спутник Лайт".

Вернемся к описанию ЛП, рекомендуемых при лечении COVID–19.

В соответствии с 13.1 версией методрекомендаций МЗ РФ от 09.11.21, наряду с фавипиравиром, а также в качестве его замены в стационаре, может быть применен ремдесивир.

Ремдесивир (МНН)

Подробные фармакотерапевтические характеристики препарата представлены в литературе. Ремдесивир (код разработки GS-5734) создан компанией Gilead Sciences Inc. в результате сотрудничества с Национальным институтом здоровья США (NIH), Университетом Северной Каролины, Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), Военно–медицинским НИИ инфекционных болезней Армии США (USAMRIID) в Форте Детрик и Национальным военно–медицинским центром им. Уолтера Рида (WRNMMC) Минобороны США в Силвер-Спринг, штат Мэриленд.

Ремдесивир является этиотропным противовирусным препаратом, ингибирующим РНК–зависимую РНК–полимеразу вируса. Представляет собой монофосфорамидное нуклеозидное пролекарство, in vivo метаболизирующееся в фармакологически активную форму — соединение GS-441524 (имеется в «библиотеке» субстанций компании в форме индивидуального химического соединения), в значительной степени ингибирует NSP12-полимеразу SARS-CoV-2.

Синтез и тестирование молекулы были осуществлены в лаборатории категории Р4 (наивысший уровень биобезопасности BSL-4) в Форте Детрик — единственной такого уровня безопасности в системе Минобороны США.

Первоначально препарат был создан для лечения гепатита С и респираторно–синцитиального вируса (RSV), но ожидаемой активности не проявил. Его пытались применить для борьбы с лихорадкой Эбола, однако вспышки заболевания быстро затухали, не оставляя времени для доказательного клинического эксперимента. Последующие доработка и оценка фармакологической активности осуществлялись с привлечением госинвестиций в размере не менее 70 млн. долл. при участии и под контролем Минобороны и некоторых университетских лабораторий США.

В результате ремдесивир приобрел свою нынешнюю химическую структуру (класс нуклеотидных аналогов), прошел испытания, подтвердившие его безопасность для человека, хотя и не без побочных эффектов, как у любого лекарства.

Поскольку компания владела формулой препарата и технологией производства, она решила проверить его эффективность в отношении других вирусов. Опыты на сохраненных культурах клеток и лабораторных животных показали, что ремдесивир активен против коронавируса атипичной пневмонии SARS-CoV ("старший" родственник сегодняшнего коронавируса), зарегистрированной в ноябре 2002 г. в южной китайской провинции Гуандун. При проведении доклиники было установлено, что ремдесивир способен уменьшать повреждение легких у обезьян, зараженных данным коронавирусом. Исследования на людях провести не удалось, поскольку на тот момент лечить было некого.

Не будучи востребованным, ремдесивир оказался на полке "библиотеки" противовирусных препаратов компании под аббревиатурой GS (Gilead Sciences) и порядковым номером скрининга биологически активных соединений 5734.

"Багаж" этой научно–экспериментальной библиотеки был известен исследователям, работавшим с ретровирусами, в частности, с комплиментарной ДНК, синтезируемой на матрице зрелой мРНК в реакции с обратной транскриптазой в качестве катализатора, опубликовавшим в 2003 г. в трудах АН США (PNAS) статью на эту тему.

В числе авторов указаны Марк Денисон (Mark Denison), вирусолог и эксперт по коронавирусам, руководитель отделения детских инфекционных болезней медицинского центра Университета Вандербильта в Нашвилле (Тенесси, США), а также Ральф Барик (Ralph Baric, сербская фамилия Барич), доктор философии, профессор эпидемиологии, микробиологии и иммунологии Университета Северной Каролины в Чапел–Хилле (США). Оба известны работами по изучению репликации коронавирусов и внесению изменений в их геном, что позволяет предположить участие указанных ученых в создании вирусов искусственного происхождения.

В 2013 г. Денизон и Барик определили уязвимое место, характерное для исследованных ими коронавирусов, — трансмембранный белок 41B, необходимый для размножения коронавируса, критичный для его репликации. Эксперименты показали, что если инактивировать этот белок, коронавирусу, скорее всего, не удастся вызвать заражение.

Четыре года исследований привели авторов в библиотеку GS, где в ее коллекции обнаружилось соединение, которое воздействовало именно на данный белок. Им и оказался ремдесивир, блокировавший процесс репликации у нескольких генетических вариантов (штаммов) коронавируса.

До появления SARS-CoV-2 ремдесивир не был зарегистрирован для клинического применения. Но с начала вспышки COVID–19 ряд экспертов, отталкиваясь от экспериментов Денисона и Барика, предположил, что именно он имеет наибольшие шансы показать положительный результат в краткосрочной перспективе. К этому времени уже было известно, что ремдесивир обладает активностью in vitro против филовирусов, пневмовирусов, парамиксовирусов и коронавирусов.

Бюро США по патентам и товарным знакам (USPTO) 9 апреля 2019 г. зарегистрировало на имя Gilead два патента на ремдесивир под торговым названием Веклури (Veclury): один на филовирусы, второй — на аренавирусы и коронавирусы.

Патенты Gilead на ремдесивир действуют в РФ до 2035 г.

В январе 2020 г. FDA, рассматривая представленные Денисоном и Бариком экспериментальные данные, сочла их убедительными и разрешила "экстренно" применять ремдесивир пациентам с подтвержденным COVID–19, находящихся в критическом состоянии.

Практически одновременно два испытания ремдесивира были начаты в медицинском университете Пекина, зарегистрированные как рандомизированное четырехкратное слепое плацебо–контролируемое клиническое исследование фазы III с целью определения безопасности и эффективности ремдесивира у пациентов с легкой и умеренной степенью инфекции SARS-CoV-2.

В конце марта Gilead со своей стороны инициировал 2 рандомизированных открытых многоцентровых клинических исследований фазы III для ремдесивира под брэндом Veklury в рамках программы SIMPLE в странах с высокой распространенностью COVID–19 — примерно в 50 государствах, среди которых оказались Бразилия, Канада, Япония, Республика Корея, Индия, Израиль, Великобритания и Россия.

Еще одним организатором клиники (фазы II) стал Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний (NIAID) США, который совместно с Gilead опубликовал 29 апреля 2020 г. общий отчет, показавший, что лечение препаратом привело к клинически значимым улучшениям по сравнению с плацебо у госпитализированных пациентов с COVID–19.

1 мая 2020 г., на следующий день после публикации отчета, FDA выдало Gilead в упрощенном порядке разрешение для экстренного использования ремдесивира при лечении COVID–19 в США.

EMA 3 июля выдала аналогичное разрешение на применение ремдесивира в странах ЕС путем внутривенного введения только в медицинских учреждениях со стационарным режимом.

В октябре 2020 г. журнал The New England Journal of Medicine опубликовал результаты тестирования ремдесивира на 1062 пациентах, которое показало, что в группе принимавших препарат пациенты в среднем выздоравливали раньше контрольной группы, принимавшей плацебо: за 10 дней против 15.

Период КИ и экстренного применения ремдесивира сопровождался рядом проблем, инспирированных как непоследовательностью самих испытателей, так и в ряде случаев непоследовательной позицией ВОЗ.

Организаторы клинических испытаний в США на завершающем этапе неожиданно прекратили их сами. Об этом объявил проводивший эксперимент NIAID. Оказалось, что испытания прекращены не по причине их провала, а как раз наоборот. Эксперимент свернули, не дожидаясь окончательных результатов, чтобы не допустить лишних жертв среди пациентов из контрольной группы, принимавших плацебо, на фоне стремительного роста заболевших в стране, сообщили в сотрудничавшей с NIAID компании Gilead.

Буквально через пару дней американский регулятор, дабы не вызывать сомнений в эффективности препарата, санкционировал использование ремдесивира для лечения COVID–19 в экстренном порядке — до прохождения обязательной сертификации.

23 октября 2020 г. FDA одобрила препарат "Ремдесивир" для медицинского применения на всей территории США.

ВОЗ, однако, выпустила 20 ноября 2020 г. релиз, в котором не рекомендовала применять ремдесивир, а также гидроксихлорохин, лопинавир+ритонавир и интерферон бета-1а у госпитализированных пациентов, аргументируя свою позицию якобы отсутствием доказательств того, что они улучшают показатели выживаемости и другие результаты лечения коронавирусной инфекции.

Трудно заподозрить эту уважаемую международную организацию в предвзятости, но многие поступавшие сведения о клинических испытаниях и результатах экстренного применения ремдесивира негативную оценку препарата не подтверждали.

Так, например, еще 2 июля 2020 г. главный научный сотрудник ВОЗ Сумия Сваминатан во время трансляции брифинга в twitter ВОЗ сообщила, что "…в ходе тестирования противовирусных препаратов обнадеживающие результаты против COVID–19 показал пока лишь ремдесивир. Заразившиеся, получавшие его, выздоравливали через 11 дней по сравнению с 15 днями у тех, кто не принимал лекарство", — констатировала Сваминатан. В то же время она отметила, что этот препарат проявил себя лишь в снижении случаев госпитализации, но не смертности от коронавируса.

Руководители клинических исследований препарата в Германии — проф. Кельнской университетской клиники Герд Феткенхойер и его коллега — главврач отделения инфекционных болезней и тропической медицины мюнхенской клиники Швабинг Клеменс Вендтнер, отметили, что ремдесивир становится референтной субстанцией для дальнейшей разработки препаратов против COVID–19.

Интересно, что в опубликованном в это же время руководстве по профилактике и лечению COVID–19, изданном Первой академической клиникой университетской школы медицины провинции Чжэцзян и переведенном на русский язык МИА «Россия сегодня» и РФПИ, ремдесивир не упоминается вообще.

Что касается Минздрава России, его позиция в этой ситуации оказалась взвешенной и прагматичной.

Ремдесивир — российский препарат

В нашей стране ремдесивир официально появился в версии четвертых временных методрекомендаций МЗ РФ от 27.03.2020.

Минздрав РФ 14 октября 2020 г. зарегистрировал два противовирусных препарата ремдесивира: американской компании Gilead Sciences Inc. под брэндом "Виклури" и отечественной ГК "Фармасинтез" под ТН "Ремдеформ" как лиофилизат 100 мг, флакон №1 для приготовления концентрата с последующим получением раствора для инфузий; оба включены в перечень ЖНВЛП.

Российский препарат является продуктом принудительного лицензирования, предоставляющего "Фармасинтезу" эксклюзивное право на использование в течение одного года изобретений, охраняемых патентом американской компании Gilead Sciences Inс. Американцы должны будут получить компенсацию в размере 0,5% от общего объема выручки от продажи препарата иркутской компанией.

Gilead оспорило этот акт, направив иск к Правительству Российской Федерации в Верховный суд РФ, который 27 мая 2021 г. его отклонил.

В июле 2021–го "Фармасинтез" получил сертификат GMP/EAEU/RU/00016–2021 о соответствии производителя лекарственных средств для медицинского применения требованиям правил надлежащей производственной практики ЕАЭС.

Входящее в группу "Р–Фарм" R&D подразделение "Технология лекарств" также подало досье на регистрацию препарата "Ремдесивир".

Общая стоимость закупок ремдесивира Федеральным центром планирования и организации лекобеспечения превышает 4 млрд. руб. и предполагает приобретение 770 тыс. флаконов для системы здравоохранения страны у двух поставщиков — "ПримаФарм" и "ПроФарм", аффилированных с "Фармасинтезом".

Сегодня врачебное сообщество нашей страны, в соответствии с политикой актуализируемых временных методрекомендаций МЗ РФ по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции, располагает линейкой препаратов отечественного производства для борьбы с пандемией, приобрело опыт их назначения, а главное — уверенность в возможности преодолеть заболевание, создав соответствующие протоколы лечения и сделав надлежащие клинические выводы.