XXI век: Новая фармацевтическая реальность (ч. 3)

Гандель Виктор Генрихович
Член–корр. Международной академии интеграции науки и бизнеса (МАИНБ), к.фарм.н.

Как известно, госкорпорации представляют собой организационно-правовую форму функционирования некоммерческих организаций, созданную в РФ в 1999 г. для осуществления социальных, управленческих или иных общественно полезных функций, что подразумевает повышение роли государства, по крайней мере, в трех направлениях: расширение госсобственности, рост бюджетных доходов и расходов, компенсация определенного недоверия к бизнесу и финансовым институтам, конкурирующим с государственными структурами.

Целью такой политики явилось существенное повышение контроля государства над финансовыми потоками и экономикой в целом с превалированием инвестиций из бюджета.

Не вдаваясь в детали построения госкорпорации "Здравоохранение", требующих отдельной дискуссии, выскажу предположение, что Диспенсарий.Рус. мог бы стать или подструктурой такой госкорпорации, или самостоятельной вертикально интегрированной структурой. Неоспоримым преимуществом подобного построения Диспенсария.Рус. является формирование вертикали управления, включающей единство информационного ресурса, что позволяет централизованно собирать статистическую, экономическую, социально значимую информацию о расходах в сфере лекарственного обеспечения, данные о заболеваемости и ее рецептурном "покрытии", уровне потребления медицинских и фармацевтических услуг разными половозрастными, социальными и территориальными группами, нозологиям и пр., а также оперировать неопределенно большим массивом данных о движении лекарственных препаратов в стране и эффективно управлять им в рамках данной программы.

Создание госкорпорации кардинальным образом может поспособствовать реинжинирингу управленческих компетенций в области предоставления фармацевтических услуг, пока существенно отличающихся от региона к региону. Сегодня не более 20 субъектов РФ, по усредненным оценкам, способны реализовывать задачи по лекарственному обеспечению, сформулированные в концепциях и стратегии развития здравоохранения в рамках национальных проектов, а в 16 регионах отмечаются серьезные нарушения прав граждан в части лекарственного обеспечения за счет средств федерального или регионального бюджета.

Не берусь оценивать эффективность созданных в 2007 г. госкорпораций "Ростех", "Роснано", "Росатом", ВЭБ.РФ, Фонд ЖКХ и др., получивших значительные ресурсы в виде активов и денег, отношение к которым экспертов неоднозначно. Президент оценил работу, например, "Росатома", как положительную ; принято также решение о создании госкорпорации "Росшельф" с целью эффективного освоения шельфа Арктики и Дальнего Востока.

Не подлежит сомнению, что исполнение гарантированных конституцией обязательств государства в области охраны здоровья граждан России посредством создания соответствующей госкорпорации является в сложившихся обстоятельствах не только логичным, но и, пожалуй, единственно возможным сегодня путем эффективного, контролируемого и социально ответственного расходования госбюджета страны, формируемого в т.ч. из средств этих самых граждан. Полагаю, что здоровье россиян представляет для государства и их самих ничуть не меньшую ценность, чем "тех", "нано", "атом", "вэб", "жкх" и пр.

Это особенно актуально в отношении пенсионеров, отдавших стране лучшие годы трудовой жизни и нуждающихся в уважении и реальной помощи. Ведь именно они делятся своими небогатыми пенсионными накоплениями с младшим поколением, принимают посильное участие в его воспитании в интересах семьи и страны, демонстрируют образцы трудолюбия, скромности, преданности близким, не требуя взамен какого–то особого к себе отношения и пр. Обеспечение доступными лекарственными средствами может стать сегодня серьезным подспорьем в их непростой и нелегкой жизни, и, чего греха таить, поможет создать со временем прочную электоральную базу властям в центре и на местах.

Будучи уверенными в том, что визит к врачу для постановки (уточнения) диагноза и выписки рецепта гарантированно обеспечивает получение необходимого, бесплатного и доставляемого до двери препарата, пенсионеры перестанут обращаться к сомнительным источникам информации о лекарствах, включая рекламу в СМИ, "советы" соседей, "знатоков" и пр. В результате по безответственному самолечению, занимающему, по данным ВОЗ, пятое место среди причин смертности в мире, будет нанесен сокрушительный удар.

Будущие пенсионеры смогут найти в этом проекте уверенность в надежном и доступном лекарственном обеспечении на старости лет, что может стать достойным вкладом в улучшение их социального самочувствия и увеличение продолжительности жизни.

Возможную на старте проекта дополнительную нагрузку на врачей после ее верификации можно будет компенсировать увеличением зарплаты или персональными бонусами.

Алгоритм обеспечения лекарственным препаратом должен выглядеть следующим образом. Пациент наносит визит врачу (или врач пациенту) государственного лечебного учреждения, во время которого осуществляются необходимые врачебные процедуры, завершающиеся назначением лечения и выпиской электронного рецепта.
Визит может быть нанесен и к частнопрактикующему врачу, в таком случае пациент будет обязан оплатить его по прейскуранту частной клиники, если последняя не установит иной регламент.

В электронном рецепте указывается срок экспирации, в течение которого пациент может заказать препарат повторно и т.д. в коллекторе или любой аптеке, занесенной в базу Диспенсария.Рус., через интернет, по звонку или иным образом. Препарат и в этом случае будет отпущен бесплатно, а аптека получит возмещение из бюджета Диспенсария.Рус. в конце актуального месяца, если препарат будет выделен из ее товарного запаса. Доставка препарата осуществляется по желанию пациента курьером или отпускается самовывозом.

Далее врач отсылает электронный рецепт в базу Диспенсария, где робот находит ближайший к адресу пациента коллектор (одновременно формируется распоряжение о доставке выписанного лекарства от производителя или иного источника в данный коллектор).

Коллектор должен представлять собой современную автоматизированную систему приемки, хранения, учета, поиска и транспортировки к участку комплектации групповой или индивидуальной доставочной упаковки лекарственного препарата по распоряжению робота цифровой базы Диспенсария, т.е. быть тем, что ранее называлось аптечным складом, только в современном цифровом формате. На автоматическую идентификацию, поиск, транспортировку с контролем движения и формирование доставочной упаковки препарата с учетом мониторинга, климат-контроля и требований чистого помещения на таком складе-коллекторе требуется всего несколько минут.

По факту поступления препарата в коллектор и формирования доставочной упаковки пациенту направляется уведомление о возможности его получения. При этом предусматриваются следующие варианты передачи (отпуска) препарата на усмотрение пациента:

• самовывоз из ближайшей аптеки, которую выберет пациент, уведомив об этом коллектор;
• передача препарата через фармкурьера (фармбрата, фармсестру) в руки пациента на дому или в ином указанном месте в удобное для него время.

Отпуск препарата может быть осуществлен представителю пациента по доверенности в простой письменной форме. Отпуск наркотических и психотропных веществ физлицам производится в соответствии с Федеральным законом от 08.01.98 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (ред. от 26.07.19) или по специально разработанному под данный проект отдельному регламенту.

В целом это надежная и прозрачная процедура, требующая создания сквозной информационной системы: пациент — врач — Диспенсарий — поставщик лекарств — коллектор — аптека (ФАП, почта, постамат) — пациент.
При этом пациент полностью сохраняет возможность приобретать необходимые ему препараты в государственной или частной аптечной сети: при предъявлении рецепта на бумажном носителе — бесплатно или с частичной компенсацией, инициативно - за наличный расчет или оплатой картой. Право выбора остается за ним.

В городах и других крупных населенных пунктах, в которых функционирует достаточное количество аптечных организаций, реализовать предлагаемый проект не составит проблемы. Сложнее с малонаселенными регионами, где функция обеспечения лекарственными средствами может быть реализована через ФАПы и почту, которая готова изменить свой функционал с учетом резкого падения объема обрабатываемой корреспонденции.

Предполагается, что к 2023 г. объем почтовых услуг в связи с ростом средств электронных коммуникаций упадет в 1,5 раза. "Почта России", являясь самой крупной логистической сетью страны (2/3 ее отделений находятся на селе), готова в партнерстве с профессиональным сообществом решать задачи по доставке лекарств жителям села и труднодоступных территорий. С этой целью 80% из 42 тыс. отделений планируется трансформировать в учреждение нового формата - "Центры притяжения", готовые выполнять гибридные функции МФЦ, банка, алкомаркета, сельпо, а также взять на себя риски по доставке лекарств, в т.ч. рецептурных, оставляя при этом функцию консультирования за местными аптеками или ФАПами.

Уже запущен пилотный проект по обеспечению населения лекарствами путем открытия аптек на базе трех отделений почтовой связи в Самарской обл.: в городах Жигулевске, Сызрани и Тольятти, где отпускаются и рецептурные препараты. Одновременно принято решение об открытии при государственном казенном учреждении "Самарафармация" собственного склада, что позволит отказаться от услуг частных фирм с целью экономии бюджетных средств.

Здесь самое место конкретизировать смысл и значение термина "отпуск" лекарства, старательно вымываемого из коммуникативного обихода с перспективой замены на излюбленное поклонниками "фармацевтики" слово "продажа".

Отпуск — это значимый, выдержавший проверку временем профессиональный термин, означающий необходимость внимательно и заинтересованно выслушать пациента подготовленным в фармацевтическом образовательном учреждении авторизованным (аккредитованным, сертифицированным) специалистом, разъяснить в формате консультирования особенности применения назначенного врачом ЛС, дать ответы на другие интересующие пациента вопросы о лекарствах, выразить пожелание выздоровления, сопровождающееся передачей прописанным врачом препаратом.

Этой классической интернациональной фармацевтической процедуре уже сотни лет. Подчеркиваю: лицо, которому отпускается лекарственный препарат в аптечном учреждении, это не покупатель, это — пациент, нуждающийся в профессиональной медико–фармацевтической помощи. Он остается таковым и в случае доставки лекарственного средства на дом.
Проект Диспенсарий.Рус. предусматривает повсеместное использование услуг штатных профессиональных курьеров по доставке выписанных врачом лекарственных препаратов пациентам, за исключением самых отдаленных территорий, где их работа невозможна по определению.

Рассмотрим непростую проблему "фармкурьера" профессионально — спокойно и непредвзято, поставив во главу угла интересы и неотъемлемые конституционные права пациента. Это тем более актуально, что с формированием классического фармацевтического маркетплейса роль фармкурьера будет возрастать экспоненциально, особенно в случае разрешения отпускать рецептурные лекарства (правительство пока против).

Прежде всего, взглянем на функции курьера, как это преподносится апологетами "фармацевтики". Они утверждают, что:

• курьеру не обязательно иметь профильное образование и вообще какое-либо образование, достаточно простейшего инструктажа;
• подобных курьеров, как правило, отличают послушность, неамбициозность, отсутствие дисциплинированности, согласие работать за нестабильную, недостойную, непостоянную низкую оплату, нередко невысокая к себе требовательность вследствие случайности заработка, отсутствия мотивации и элементарной ответственности;
• подобного курьера легко подменить первым попавшимся под руку другим таким же курьером; с ним проще решать вопрос оплаты труда в направлении ее минимизации "с целью сохранения услуги по доставке";
• поиск подобного курьера не составляет труда, более того, при избытке на рынке возможны любые манипуляции с их судьбой и достоинством;
• такому курьеру не обязательны знания множества мудреных аптечных терминов, достаточно запомнить слова "здравствуйте" и, возможно, "спасибо и до свидания" или "пока";
• специалист якобы не согласится на "непрестижную" работу по доставке.

Более того, любители "фармацевтики" угрожают, что если курьер не будет удовлетворять перечисленным "требованиям", если по настоянию экспертного сообщества им станет образованный специалист, то никакой доставки лекарств вообще никогда не будет (!).
А теперь о возможных реальных рисках использования подобного "курьера".
1.    Недостаточное, чаще всего, знание местности (района) доставки.
2.    Отсутствие элементарных санитарно-гигиенических навыков (как правило).
3.    Отсутствие элементарнейших медико-фармацевтических знаний.
4.    Вероятность наличия переносимых на ногах заболеваний (хронических болезней) или бациллоносительства.
5.    Отсутствие основ элементарной биоэтики, в т.ч. бытовой.
6.    Отсутствие, как правило, профессионального долга перед потребителем и работодателем и ответственности перед ними.
7.    Риск неадекватного вербального общения.
8.    Риск встречи пациента с криминалом (например, курьером-наводчиком).
9.    Риск ограбления.
10.    Риск вымогательства денег за доставку.
11.    Риск несвоевременной доставки.
12.    Риск несоблюдения температурного режима в процессе доставки.
13.    Риск передоверия доставки не идентифицированному (случайному) лицу.
14.    Риск случайной или сознательной подмены препарата или его хищения.
15.    Риск создания территориальных ОПГ "лжекурьеров" с целью массовой подмены препаратов фальсифицированными, просроченными или контрафактными изделиями.
16.    Риск вовлечения криминалом случайного неподготовленного и непрофессионального курьера в разнообразные формы мошенничества или проявления террористической направленности.
17.    Иное.

В случае непрофессиональной курьерской доставки сохраняется также высокий риск появления у пациента субъективного чувства неуверенности (сомнений) в отношении качества доставленного лекарства, его эффективности и подлинности, причем после принятия в руки препарат уже нельзя будет ни обменять, ни вернуть в отличие от другого "товара". Наличие маркировки лекарства при отсутствии у пациента технической возможности или соответствующих знаний, как ее проверить, делу не поможет, а сомнения могут привести к потере драгоценного времени для приема (применения) препарата.

С учетом изложенного, скептическое или уничижительное отношение к курьеру со специальным образованием представляется неуместным, контрпродуктивным и просто вредным. Более того, утверждение о безальтернативности непрофессионального курьера в случае доставки лекарственных средств следует отнести к скрытой форме лекарственного терроризма из-за масштаба возможных негативных последствий.

Утверждение, что курьер-специалист также может представлять при доставке какую-либо опасность для пациента, не выдерживает критики.

Следует подчеркнуть, что небрежение вопросами курьерской доставки лекарственного средства создает высокий риск нанесения невосполнимого вреда (ущерба) конечным потенциальным бенефициарам фармацевтической помощи — российским пациентам, которых лишают ее важнейшего аккорда — профессиональной передачи (отпуска) в руки лекарственных препаратов, создание и ввод в гражданский оборот которых в соответствии с международными стандартами эффективности и качества ежегодно обходится стране в 1,4 трлн руб., не считая долгих лет разработки, исследования, производства, контроля, хранения, распределения, нормативного регулирования и пр.

Вместо поисков профессионального решения проблемы нам "подбрасывают" (любимое выражение Михаила Горбачева) неубедительные и абсурдные аргументы в пользу присутствия непрофессионалов на фармацевтическом рынке в сочетании с угрозами его коллапса в противном случае.

Здесь хотелось бы выразить доверие множеству курьеров, добросовестно доставляющих разнообразные товары потребителям, включая продукты питания, не вскрывающих упаковки и не лакомящихся пиццей или другой едой заказчика в процессе доставки, но при всем уважении к их нелегкому труду не могу согласиться с утверждением о якобы безальтернативности доставки лекарств именно таким курьером. Это привело бы к разрушению духа федерального закона об обращении лекарственных средств, хотя букв, составляющих слова (термины) "курьер", "доставка" и пр. в нем пока нет.