"Краснокнижная" фармация: как сохранить "сердце аптеки"?

А значит, приготовить микстуру для заболевшего малыша, которому лекарства промышленного производства пока еще запрещены, сможет лишь одна аптека из семидесяти. Но может случиться и так, что из нескольких десятков аптечных организаций в некрупном городе экстемпоральным изготовлением не занимается ни одна. Почему так происходит?
Ведь не зря же рецептурно–производственный отдел называют "сердцем аптеки"…

"Оптимизация" по всем параметрам

"К сожалению, заказов сейчас стало меньше, поскольку врачи нечасто выписывают рецепты на экстемпоральное изготовление. Причина проста — сменилось поколение докторов. У нас в Апрелевке недавно ушел на пенсию опытный врач-дерматолог, который очень хорошо разбирался в индивидуальных назначениях, в том числе в аптечных мазях для маленьких детей. А сейчас приходят специалисты, которые просто–напросто не знают, как это делать, — сетует Игорь Тавровский, заместитель генерального директора ООО "Целитель" (Московская обл.). – Отсюда снижение спроса, но ведь необходимость в лечении остается прежней! А аптеки, которые могли бы помочь, вынуждены закрываться".

Так кадровый дефицит в медицине и проблемы профессионального образования сужают доступ пациента к важной для него лекарственной помощи. Прибавим сюда ограничения собственно в изготовлении лекарств — например, нельзя изготавливать те препараты, которые уже есть в ГРЛС или применять субстанции в фасовке, отличной от зарегистрированной.

На сегодня в Госдуме рассматривается законопроект, который должен дать больше возможностей для аптечного изготовления — а именно внести изменения в статью 56 ФЗ "Об обращении лекарственных средств". Правда, к лету 2021 г. документ успел пройти только первое чтение, а процедура второго чтения пока еще не состоялась.

К вопросу о фармацевтической субстанции

"Действующие запреты ставят под вопрос само существование рецептурно-производственной аптеки, — комментирует Зинаида Кулешова, директор производственной аптеки в г. Сургут (Тюменская обл.). — Так, ФЗ "Об обращении лекарственных средств" запретил готовить лекарства из так называемых незарегистрированных субстанций. Но если АФИ зарегистрированы в фасовке по 25 кг, то один килограмм приобрести уже сложно. А ведь аптеке нужен именно этот один килограмм. Четверть центнера можно израсходовать, наверное, за четверть века работы".

Казалось бы, в чем проблема? От процесса расфасовки химический состав фармсубстанции не поменяется. Однако если разделить большой пакет в 20–25 кг на несколько более мелких, работа с сырьем из этих маленьких пакетов будет являться уже нарушением законодательства. Одно из возможных решений — законодательно разрешить фармдистрибуторам фасовать АФИ для последующей доставки в аптеки.

А если препарат снят с производства?

"Нельзя готовить и те лекарства, которые зарегистрированы как заводские, — обращает внимание директор аптеки. — Ситуация осложняется тем, что если промышленный препарат исчез из обращения (а это в 2020–2021 гг. наблюдалось нередко), то приготовить его аптека все равно не имеет права". Налицо одно из эффективных решений проблемы с доступностью лекарственных средств: если препарат пропал со складов или даже снят с производства, на помощь пациенту может прийти аптечная организация. Самое главное — дать ей такое разрешение.

"Читаю в прессе, что нужно возрождать аптеки. Пожалуйста, хотя бы сохраните то, что есть! — призывает Зинаида Кулешова. — Ведь аптечные организации с РПО закрываются каждый день. И самое горькое, что потребность в наших препаратах была, есть и остается. Особенно если речь идет о совсем маленьких детях — родившихся раньше срока, болеющих пороками сердца, страдающих различной аллергией… Мы готовим детские микстуры на стерильной воде, срок годности десять дней. Ничего лишнего: ни консервантов, ни красителей, ни вкусовых добавок. А многие взрослые пациенты с инвалидностью не в состоянии проглотить обычную таблетку — и им тоже необходима аптечная микстура. Экстемпоральное изготовление лекарств — жизнеспасающая деятельность".

О переквалификации и не только

Названные проблемы — ключевые, но, увы, не единственные. Председатель Ассоциации фармацевтических работников Сахалинской области Наталия Елисеева обращает внимание еще на ряд факторов.

• Во-первых, высокие налоги и другие отчисления.
• Во-вторых, долги за отпущенные медикаменты по программам дополнительного лекарственного обеспечения.
• В-третьих, низкие зарплаты в больничных аптеках.
• В-четвертых, классической производственной аптеке необходим значительный штат сотрудников: провизор-аналитик, контролеры, фасовщики, специалисты по работе на оборудовании под давлением. Этот фактор — сам по себе положительный, а не отрицательный. Однако в условиях, когда во главе угла оказываются рентабельность и выживание, не каждая аптека сможет позволить себе полноценный коллектив специалистов. Такая вот кадровая оптимизация.
• В-пятых, содержание оборудования в исправном состоянии.
• В-шестых, особенности процедуры закупок: медицинские учреждения проводят аукционы в соответствии с федеральным законом 44-ФЗ, и конкуренция заставляет снижать цены лотов по лекарственным формам за счет снижения тарифов на их изготовление.

"Индивидуальное производство нельзя запустить по "щелчку", — замечает Наталия Елисеева. — При отсутствии планового изготовления прекращается закупка субстанций, переквалифицируются кадры, меняется порядок использования помещений и оборудования".

Обратный процесс будет сложнее: забывать навыки — к сожалению, проще, чем вновь их восстанавливать. Поэтому и аптечное сообщество, и медицинские вузы сегодня бьют тревогу — велик риск, что искусство экстемпорального изготовления лекарственных средств будет утрачено полностью. Причем в ближайшие годы.

Стерильные препараты и коммунальные платежи

Не добавляет оптимизма и регулярность проверок в рецептурно-производственных аптеках. Аптечное изготовление действительно требует повышенного внимания и дополнительного контроля, однако в условиях ограниченных ресурсов аптека не всегда в состоянии выдержать такую нагрузку.

Говоря о ресурсах, придется вновь вернуться к вопросу о рентабельности. Производственные аптеки, будучи государственными или муниципальными, не являются субъектами малого и среднего предпринимательства, замечает Зинаида Кулешова. Отсюда — полное отсутствие послаблений в налогообложении (а ведь налоговые льготы сегодня необходимы и многим аптекам без РПО). К этому добавляется большая нагрузка на фонд оплаты труда — как уже говорилось, штат аптечной организации, изготавливающей лекарства по индивидуальным рецептам, должен быть достаточно большим. И это тоже необходимость.

Отдельный вопрос — коммунальные платежи. Стерилизация посуды и готовых лекарственных форм, работа автоклавов и сухожировых шкафов — весь рабочий процесс в производственной аптеке требует значительного количества воды и электроэнергии. В результате сумма соответствующих отчислений может доходить до 100 тысяч рублей в месяц.

"Если заложить все расходы в тарифы, суммы станут неподъемными для пациента, — поясняет Зинаида Кулешова. — Раньше выживали за счет лекарственных форм. Но в последнее время ситуация становится все сложнее, в особенности для аптек несетевых. Засилье крупносетевых организаций ставит небольшую аптеку в крайне трудное положение".

Нельзя загонять болезнь в стандарт лечения

"Аптека — важное звено в той цепочке, которая помогает пациенту выздороветь, — говорит Рустам Аглямов, директор аптечной сети в Республике Татарстан. — И один из важнейших моментов в сотрудничестве врача и провизора — нельзя загонять заболевание в стандарт лечения. Некоторые симптомы, например, при гипертонической болезни, будут у каждого, но нужно учитывать и состояние конкретного пациента, и ту обстановку, в которой он живет и трудится. Во многих случаях без индивидуального рецепта лечебный процесс не даст должного эффекта. Но в последние десятилетия мы, увы, теряем производственные аптеки… А ведь аптечная организация без рецептурно–производственного отдела становится, по сути, аптечным магазином".

Со стандартными критериями трудно подходить не только к лечению пациента, но и к работе самой производственной аптеке. Пусть сегодня налоговые льготы и субсидии на оплату коммунальных услуг для нее не предусмотрены, но такое исключение может спасти жизнь тысячам и тысячам наших соотечественников. Как и разрешение приготовить лекарство из препарата заводского производства — если, например, пациент совсем маленький и от одной таблетки ему нужно не больше одной шестнадцатой.

Нельзя допустить, чтобы лекарства экстемпорального изготовления просто-напросто ушли в историю, убежден Александр Петров, член комитета Госдумы по охране здоровья. Решить эту задачу и призван законопроект, о котором было рассказано выше. Хочется верить, что принятие документа произойдет в самое ближайшее время — многие аптечные организации уже сегодня опасаются до этого не дожить…

Продолжит ли "сердце аптеки" биться дальше?