Миллиарды рублей страховых компаний
Минздрав России напоминает, что в числе функций страховых медицинских организаций — защита прав застрахованных лиц, включая проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, рассмотрение обращений и жалоб застрахованных лиц и защита их прав и законных интересов.
За 2014–2015 гг. страховыми медицинскими организациями рассмотрено 62,5 млн обращений граждан, 70 тыс. жалоб. По итогам 2015 г. специалистами страховых медицинских организаций проведен медико–экономический контроль 896 млн счетов, предъявленных к оплате. По результатам медико–экономического контроля выявлено более 42,6 млн счетов (4,8% от общего числа предъявленных), содержащих 52,6 млн нарушений. Это позволило сохранить в системе обязательного медицинского страхования средства, которые в противном случае были бы необоснованно перечислены медицинским организациям (например, за приписки): в 2015 г. сумма, не подлежавшая оплате медицинским организациям в результате предъявления санкций за выявленные нарушения (с учетом штрафных санкций), составила более 72,1 млрд руб., в 2014 г. — 69 млрд руб.
В целях индивидуального информирования населения о правах на получение бесплатной медицинской помощи осуществлено более 200 тыс. публичных выступлений в коллективах граждан, выпущено около 140 млн экземпляров раздаточного материалов (памяток, листовок, брошюр). В 78 субъектах РФ около 3 тыс. представителей страховых организаций защищают права застрахованных непосредственно в медицинских организациях, участвующих в реализации территориальных программ ОМС.
При этом на выполнение функций страховым медицинским организациям в соответствии с договорами направлено в 2013 г. — 12,7 млрд руб., в 2014 г. — 13,8 млрд руб., в 2015 г. — 15,1 млрд руб. или (1,09%, 1,05%, 1% от суммы средств, направленных на оплату медицинской помощи).
Вместе с тем очевидно, что функционал страховых медицинских организаций на настоящий момент нуждается в оптимизации. Главным элементом такой оптимизации должна стать пациентоориентированность — повышение роли страховщиков в защите прав и законных интересов получателей медицинской помощи.
Это предполагает постоянное ведение своих застрахованных лиц, включая их консультирование по вопросам оказания медицинской помощи, напоминание о праве выбора медицинской организации и врача 1 раз в год, информирование о необходимости прохождение диспансеризации, ее целях и задачах, контроль ее прохождения, организация госпитализации застрахованного лица с учетом его выбора медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.
Для обеспечения этих функций проводится работа по формированию института страховых представителей, проведены первые циклы обучения специалистов.
Усиливаются также требования к экспертизе качества медицинской помощи, проводимой страховыми медицинскими организациями путем повышения уровня квалификации экспертов качества, обеспечения преемственности между уровнями и видами медицинской помощи, контроля и организации медицинской помощи в целях соблюдения предельных сроков ее оказания.
Все это должно позволить повысить роль страховых компаний в обеспечении застрахованных качественной и доступной медицинской помощью.
