Ошибки врача, ответственность аптеки

Алборова Дана
Руководитель департамента управления товародвижения аптечной сети "Флория"

При первом прочтении приказа №403н мы обратили внимание на отпуск иммунобиологических лекарственных препаратов и норму хранения бланков формы №107-1/у в течение 3 месяцев для некоторых терапевтическо–химических групп.

При этом если группа иммунологических лекарственных препаратов составляет небольшой процент от общих продаж, то отпуск антипсихотических средств, анксиолитиков, снотворных и антидепрессантов, не подлежащих ПКУ, составляет значительную долю от общего рецептурного отпуска.

Как только приказ был опубликован, мы составили списки препаратов по торговым наименованиям, которые с 22 сентября отпускаются по рецептам трехмесячного хранения. Дело в том, что в документе указаны только группы препаратов согласно АТХ классификации. Нам же для сотрудников нужно было предоставить информацию максимально понятно и в удобной форме, чтобы минимизировать количество ошибок.

Мы также доработали программное обеспечение: при добавлении таких препаратов в чек появляется подсказка, что надо забрать рецепт у покупателя или сделать отметку об отпуске, если документ выписан хроническому больному и имеет срок действия до года.

Чтобы помочь себе и пациентам, мы разослали заведующим формы правильно выписанных рецептов, изменили СОП по отпуску рецептурных лекарств. Провели занятия по данному приказу и еще раз изучили приказ Минздрава России от 20.12.12 №1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения". Обязали всех заведующих оповещать врачей, близлежащие медицинские организации о правилах выписки рецептов. Даже по электронной почте отсылаем примеры правильно оформленных бланков.

На что еще обратили внимание сразу же?

На сроки хранения рецептов, отличающиеся от норм приказа №785. У субъекта розничной торговли теперь остаются (с отметкой «Лекарственный препарат отпущен») и хранятся:

5 лет — рецепты на наркотические и психотропные лекарственные препараты Списка II, психотропные лекарственные препараты Списка III (согласно уходящему 785-му приказу, они хранятся 10 лет);

3 года — рецепты на препараты, отпускаемые бесплатно или со скидкой (по форме №148–1/у-04 (л) или форме №148–1/у-06 (л)), а также на комбинированные лекарственные препараты, содержащие наркотические средства или психотропные вещества, внесенные в Списки II и III, изготовленные в аптечной организации, на препараты, обладающие анаболической активностью, на препараты, подлежащие ПКУ;

3 месяца — рецепты на препараты в жидкой лекарственной форме, содержащие более 15% этилового спирта от объема готовой продукции, иные препараты, относящиеся по АТХ к антиприхотическим средствам (код №05А), анксиолитикам (код №05В), с нотворным и седативнымс средствам (код №05С), антидепрессантам (код №06А) и не подлежащие ПКУ.

В приказе №785 не было рецептов трехмесячного хранения.

Как влияют на фармацию пункты 16 и 17 нового приказа? В п. 16 появляется новое требование, которое отсутствовало в приказе №785. Теперь при отпуске препарата наш сотрудник должен информировать покупателя не только о режиме его приема и дозах, но также о правилах хранения в домашних условиях и взаимодействии с другими лекарствами.

Эта норма требует от наших специалистов 100-процентного знания всех инструкций. Взаимодействие с другими препаратами — сложная и объемная информация, которую невозможно запомнить на весь перечень препаратов в аптеке. Не говоря уже о том, сколько времени теперь нужно на обслуживание одного покупателя.

Все это несет для аптечных учреждений дополнительные временные и материальные расходы — и на доработку своего программного обеспечения, и на обучение персонала. Не совсем понятно, зачем эта норма появилась в новом приказе, если вся необходимая информация есть в инструкции. Если правильнее, чтобы врач на приеме выяснил, какими еще препаратами лечится пациент, обсудил взаимодействие с другими лекарствами и, исходя из полученной информации, делал назначение.

Сотрудник аптеки в такой ситуации не должен заменять врача. Легко прописать норму о фармацевтическом консультировании, но как проверяющий будет оценивать данные консультации при рейдовых проверках, которые ему скоро разрешат проводить?

Пункт 17 содержит положение о том, что наш сотрудник не вправе предоставлять недостоверную либо неполную информацию о наличии в ассортименте аптечного объекта лекарственных препаратов, включая средства, имеющие одинаковое МНН, а также скрывать информацию о наличии лекарств с более низкой ценой.

Аналогичные положения содержатся и в правилах надлежащей аптечной практики. Новым является лишь то, что норма впервые появляется в приказе, регулирующем отпуск.

Еще до выхода этих документов мы доработали свое программное обеспечение, чтобы сотрудник мог предоставить всю необходимую информацию, и прописали норму об этом в стандартах обслуживания. В наших аптеках есть ассортимент для любого покупателя, и оригинальные препараты, и дженерики разных ценовых категорий. Сейчас российские производители активно расширяют ассортимент препаратов, и у наших посетителей все больше доверия к этим препаратам. Растет доля продаж именно недорогих отечественных дженериков.

Новая норма по вторичной упаковке, которая появилась, отображает современную реальность — она соответствует и врачебным нормам, и возможностям потребителя.

Кстати, в новом приказе отсутствует положение о том, что при нарушении вторичной упаковки препарат должен отпускаться в аптечной упаковке — с обязательным указанием наименования, заводской серии, срока годности лекарственного средства, серии и даты по лабораторно-фасовочному журналу (это было определено приказом №785).

Нельзя сказать, что в наших аптеках доля таких покупок большая, но все же теперь есть возможность заказывать большие упаковки, которые при делении дают более выгодную цену для конечного потребителя.

При прочтении приказа обратило на себя внимание то, что отпускать рецептурные иммунобиологические препараты индивидуальный предприниматель не может.

А наш сотрудник при отпуске такого лекарства должен сделать отметку на рецепте или на корешке рецепта, о дате и времени отпуска (в часах и минутах). У покупателя должен быть контейнер, в котором он будет транспортировать данный иммунобиологический препарат в лечебное учреждение, с соблюдением температурного режима, и время хранения в таком контейнере не должно превышать 48 час. Обо всем этом пациента должен предупредить наш сотрудник.

Все эти нормы, в дополнение к имеющимся правилам хранения иммунобиологических средств в отдельном холодильнике, усложняют работу с данной группой препаратов, т.к. несут дополнительные материальные затраты на покупку холодильника и требуют увеличения площади.

Многим аптекам проще отказаться от работы с иммунобиологическими препаратами, чем соблюдать все нормы по хранению и отпуску... Это сделает данную группу лекарств малодоступной для пациента.

В новом приказе подробно расписан и порядок действий по неправильно выписанным рецептам. В специальном журнале регистрируются неправильно выписанные рецепты, суть ошибки, Ф.И.О. врача, название медицинского учреждения и принятые меры. Данная новелла должна помочь снизить количество неправильно выписанных рецептов, если применить более современный подход. Сейчас наш сотрудник должен довести информацию о неправильно выписанном рецепте до руководителя медучреждения. Какие меры примет руководитель, никто не знает.

Если бы на сайте Минздрава можно было для каждого лечебного учреждения оставлять информацию о неправильно выписанных рецептах, это бы упростило работу и фармации, и медицине. "База ошибок" помогла бы и молодым врачам быстрее адаптироваться к процессу выписывания рецептов.

В наших аптеках нет рецептурно–производственного отдела, но думается, что индивидуальных рецептов крайне мало — реформа здравоохранения, наоборот, требует соблюдения стандартов лечения. Но три аптеки в нашей сети имеют лицензию на деятельность по обороту НС и ПВ. И наши сотрудники постоянно сталкиваются с такими «ошибками», работая с конфликтами и беря на себя негативные эмоции пациентов за недоработки врачей. Нашим покупателям кажется, что это просто формальность, что надо думать о клиенте, а не о бюрократических придирках. Но для нас как аптечного учреждения невнимательность врачей может обернуться лишением лицензии, а для сотрудника — и уголовной ответственностью. Поэтому, несмотря на все уговоры, мы отказываем в отпуске препаратов, если рецепт выписан не по правилам.

Совсем без рецептов чаще обращаются со следующими проблемами: "что–то от простуды (кашля, горла, насморка)", "что–то от боли в животе", "что–то успокаивающее (для сна)", "что–то от боли в спине", "что–то от вен". Большинство, конечно, — это работающие молодые люди, у которых нет постоянных проблем со здоровьем. И нет времени на визит к врачу.

Но есть и пациенты, которые после приема у доктора приходят без рецептов и на антибиотики, гормональные препараты, сердечные препараты... Потому что врач или забыл, или не захотел выписать рецепт. И здесь сотрудник аптеки стоит перед выбором: фактически отказать в лечении и получить "негатив" или нарушить законодательство и отпустить препарат без рецепта?

А ответственность несет только аптека.

Пока врачи не станут отвечать за то, что не выписали рецепт, изменить ситуацию кардинально, как мне кажется, будет невозможно. И пострадает в итоге пациент. Так как в аптеке ему будут отказывать.

С чем мы и столкнулись в первые недели после выхода приказа 403н. Почему в аптеки обращаются без рецептов? Первая причина (но далеко не единственная) – любовь к самолечению и нежелание идти к врачу. Если пациент обратился за медицинской помощью, есть несколько причин, по которым врач не выписал рецепт.

Нехватка бланков самих рецептов. Нехватка времени у доктора, когда за отведенное по нормам время надо успеть и осмотреть больного, и диагноз поставить, и сделать назначение, и оформить правильно все документы... И низкий уровень информирования медиков об изменениях законодательства. О том, на что и как надо выписывать рецепты. Тем более что врач в этом случае ответственности не несет!

Накажут аптеку, которая отпустила лекарство без рецепта или по неправильно выписанному рецепту, а не врача, который отпустил своего больного, не оформив документ о назначении так, как нужно.

Если рассматривать здравоохранение как единую систему, то, конечно, правильно, чтобы пациент шел к врачу, тот правильно выписывал ему рецепт, по которому в аптеке отпускали бы препараты в правильных дозировках. Это идеальная картина — она способствовала бы более эффективной медицинской помощи.

Но нельзя пытаться навести порядок только в конечной части цепочки (в данном случае – в аптеке) и ждать, что вся цепочка заработает эффективно и слаженно. Сейчас новые нормы только усложняют жизнь и пациентам, и врачам, и аптекам. Повторюсь: у наших врачей ограничено время на прием пациента... Нужно успеть и провести осмотр, и диагноз поставить, и лечение назначить, и рецепт выписать, и оформить все необходимые документы. Конечно, будет страдать качество, а значит и качество выписанных рецептов.

Мое мнение: пока не заработает телемедицина, пока мы не начнем применять более современные технологии с электронными рецептами, ожидаемый эффект от нововведений вряд ли получим. А если списки будут увеличены, то где–то это может привести и к коллапсу в медицинских учреждениях. Врач успеет принять меньше пациентов...

В чем заключается главная сложность для аптек? Если раньше мы могли закрыть глаза на неправильно выписанный рецепт, отпустить лекарство по выписке или по назначению врачей из медицинских центров, то теперь этого сделать нельзя. Врачи не хотят, им не хватает времени и знаний для выписывания рецептов на лекарства, а первостольники не всегда могут провести фармацевтическую экспертизу полученного рецепта.

И если к нам приходят посетители с неправильно оформленными рецептами на лекарства, подлежащие ПКУ (учетные бланки формы №148-1/у-88), что уж говорить о выписке препаратов по рецептам на бланке формы №107! Врач это должен знать! Пациент не должен страдать.