Приоритеты были расставлены в пользу застрахованного лица

Булавская Юлия Викторовна
Заместитель директора, начальник организационно-аналитического управления Московского городского фонда ОМС

Его интересы необходимо ставить на I место. До 2010 г. действовала система, при которой приоритетом являлось финансирование медицинских организаций.

Со вступлением в силу нового закона "Об обязательном медицинском страховании" №326–ФЗ от 29.11.10 (далее — ФЗ–326) ситуация кардинально изменилась и приоритеты были расставлены именно в пользу застрахованного лица — расширения его выбора и соблюдения прав. Задача Фонда заключается в покупке медицинских услуг для человека и в контроле за доступностью и качеством этих услуг, а не в финансировании МО.

Закон дал застрахованным право на выбор страховой компании, медицинского учреждения, врача, дал полис единого образца, а вместе с ним и возможность получать бесплатную медицинскую помощь в любом населенном пункте России. Свобода выбора застрахованного лица означает, что гражданин дает поручение Фонду о том, в какую организацию поступит финансирование на его лечение, а Фонд исполняет это поручение.

Данная система запустила механизм конкуренции среди медицинских организаций.

Число граждан, воспользовавшихся своим правом выбора медицинской организации, неуклонно растет. По состоянию на 1 октября 2013 г. к поликлиникам по заявлению было прикреплено 357 тыс. человек. А к 1 октября 2016 г. — уже 5,2 млн. Остальные застрахованные прикреплены по территориальному признаку. Общее количество застрахованных по Москве составляет 12,1 млн граждан.

Ранее существовала проблема двойного финансирования, когда поликлиника получала средства за прикрепленных застрахованных, а не городские организации получали отдельную оплату за оказанные медицинские поликлинические услуги. В результате чего дополнительно было израсходовано порядка 6 млрд руб. Введение с 1 октября 2013 г. подушевого финансирования урегулировало этот вопрос. Суть "подушевика" заключается в том, что медорганизации получают средства, исходя из численности прикрепленного населения, и оказывают весь спектр амбулаторно—поликлинических услуг. Если у организации нет возможности оказать ту или иную услугу, то пациенту выдается направление в другую поликлинику, где ему окажут необходимую медпомощь. Оплата произойдет в рамках горизонтальных расчетов из подушевого норматива финансирования поликлиники прикрепления.

Также существенные изменения произошли в стационарном звене, которые повлияли на доступность медицинской помощи. В 2014 г. в программу ОМС были включены учреждения родовспоможения и более 450 методов ВМП. С 2015 г. в городской программе ОМС начали участвовать крупные городские онкологические учреждения, а с 2016 г. в программу ОМС были включены дополнительно еще 50 методов высокотехнологичной медицинской помощи.

Если за весь 2014 г. 35 тыс. застрахованных пациентов получили высокотехнологичную помощь, то в 2015 г. ее получили уже 47 тыс. человек.

Изменилась система финансирования стационаров. Если раньше стационарам оплачивались "койко–дни", то теперь стационары получают средства за законченный случай лечения, по группам заболеваний. Стационарам больше невыгодно держать у себя пациентов, которым, например, прописана только капельница. Выгодно применять инновационные технологии и методы лечения для того, чтобы быстро вернуть человека к обычной жизни. Следствием стало сокращение пребывания в стационаре, повышение качества медицинской помощи, а необходимые исследования стали делать до госпитализации пациента.

В 2013 г. средняя стоимость госпитализации равнялась 31 700 руб. В 2015 г. средняя стоимость госпитализации была уже более 40 тыс. руб. Такого увеличения средней стоимости госпитализации удалось добиться за счет тарифной политики. С 2014 г. увеличение тарифов осуществляется точечно по тем группам заболеваний, по которым затраты тарифами не покрывались.

По моему мнению, недостаточная осведомленность граждан о своих правах и обязанностях кроется в низкой заинтересованности до тех пор, пока они не столкнутся с проблемой со здоровьем.

МГФОМС регулярно осуществляет информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав, проводит разъяснительную работу, а также информирует население по вопросам, относящимся к компетенции МГФОМС, с помощью:

• работы с обращениями застрахованных лиц и их представителей;
• работы со средствами массовой информации;
• выпуска наглядных материалов;
• информационно–телекоммуникационных сетей.

В целях информирования застрахованных лиц посредством Интернета используется официальный сайт МГФОМС, а также группы в популярных социальных сетях. С января 2016 г. посещаемость официального сайта МГФОМС составила 1,8 млн человек.

Наиболее многочисленными являются обращения с вопросами консультативно–справочного характера (24 689 обращений). В основном граждане интересовались порядком оформления полисов и выбора медицинских организаций.

Информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи осуществляют страховые медицинские организации, участвующие в системе ОМС (согласно ч. 9 ст. 14 ФЗ-326).

Пациент должен знать свою страховую компанию и то, что он может и даже должен обращаться туда с любыми своими вопросами в части оказания ему медпомощи по ОМС.

Что касается врачей, то ответственность за своего пациента лежит на участковом враче. В его обязанности входит контроль корректности диагностики и правильности назначенного лечения, напоминание о необходимости проходить диспансеризацию и т.д.

А ситуации по амбулаторному и стационарному звеньям не поддаются корректному сравнению.

Работа с обращениями граждан проводится в соответствии с Федеральным законом от 02.05.06 №59–ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".

Работа с обращениями застрахованных лиц и их представителей ведется по нескольким каналам связи, как в письменной, так и устной формах: по телефону горячей линии, с помощью интернет-сервиса "Личный кабинет застрахованного" или посредством заполнения контактной формы на официальном сайте МГФОМС.

За I пол. 2016 г. от застрахованных граждан в МГФОМС поступило 32 658 обращений, в т.ч. 18 014 — на горячую линию. 7961 обращение от общего количества представляло собой жалобы, из которых 980 были признанны обоснованными.