Рациональная фармакотерапия

Сегодня в РФ зарегистрированы абсолютно все необходимые препараты (только по МНН 646 наименований), которые есть в мире, и наши пациенты имеют возможность получить самую современную фармакотерапию. Но возможность правильно применить ее — это огромное искусство и необходимость знать основные законы клинической фармакологии. Сегодня основную проблему представляет и в плане лекарственного обеспечения, и в плане лечения пациентов с множеством усугубляющих друг друга заболеваний взаимозаменяемость лекарственных препаратов.

В законодательную базу введены новые понятия, термины и подходы, что дает возможность более рационально их применять: "референтный лекарственный препарат", "взаимозаменяемый", "терапевтическая эквивалентность" и новая когорта иммунобиологических, в основном, препаратов, которые называются биоаналогами. А к 2018 г. будет создан реестр препаратов, в который будут внесены все, прошедшие процедуру взаимозаменяемости.

Говоря о клинической фармакологии, необходимо отметить, что Департамент здравоохранения Москвы — лидирующая структура, благодаря которой в 2011 г. создана Служба клинической фармакологии, сейчас она активно развивается. Существует нормативный документ РФ, который определяет порядок оказания медпомощи по профилю "клиническая фармакология". Служба контролирует вопросы правильного лекарственного применения в основных округах столицы. Всего в структуре Службы 68 врачей — клинических фармакологов. Основные направления работы клинического фармаколога — это контроль за правильным назначением ЛП, борьба с полипрагмазией и проведение фармакоэкономического анализа.

Наши пациенты — это люди, страдающие сразу несколькими заболеваниями. Исследования, которые были проведены на базе многопрофильного стационара Москвы, показали, что 76% пациентов имеют 3 и более усугубляющих друг друга заболевания. Отсюда такой термин, как вынужденная полипрагмазия. Только врач — клинический фармаколог иногда может ранжировать препараты и назначить те, которыми можно лечить пациента в рамках коморбидной патологии. Было проведено еще одно исследование в поликлинике и стационаре и оказалось, что среднестатистический пациент получает 4,5 наименования ЛП в поликлинике и 7,5 — в стационаре. Больные артериальной гипертонией составляют большой пул таких пациентов. В нашей стране их более 40 млн, по данным Института профилактической медицины, в Москве — более 2,5–3 млн человек, учитывая метаболический синдром.

Чем больше специалистов наблюдают пациента, тем в арифметической прогрессии и растет количество назначаемых ему препаратов. Если человек наблюдается двумя специалистами, то в среднем это 6,5–8 препаратов одномоментно, если тремя, то 8–9 на курс. Когда мы говорим о комбинации лекарственных препаратов, то понимаем, что чем больше наименований получает пациент, тем сложнее определить уровень взаимодействия ЛП. Проведенное исследование показывает, что на начало 2015 г. 89% взаимодействий — это относительно безопасные комбинации, но остальные могут представлять угрозу для жизни. Клинические последствия такого большого назначения ЛП в рамках полипрагмазии, т.е. там, где есть необоснованные назначения препаратов, — это и развитие побочных эффектов, и возникновение риска резистентности или неэффективности, и удорожание лечения. Специалист, который может все эти большие проблемы объединить и решить, — это клинический фармаколог. Если пациент получает 5 и более лекарственных препаратов, необходимо обратиться к клиническому фармакологу для проведения грамотной консультации, либо провести вместе с ним врачебную комиссию.

Еще одно большое направление, которое курирует Служба клинической фармакологии, — это антибиотикотерапия. Мы знаем, какое значение в мире и в нашей стране имеет проблема резистентности к антибиотикам. Отпуск по рецепту в аптеках должен в первую очередь относиться к антибиотикам, но пока это требование не выполняется в коммерческих аптечных структурах. Смертность от уже резистентных штаммов — это огромная проблема. Ученые всего мира изучают способы борьбы с ней. Обращается внимание и практикующих врачей, и пациентов, что такие резервные классы антибиотиков, на которые были возложены огромные надежды (класс цефалоспоринов, например), до 60–90% дают резистентность к основным кластерам микробных агентов, которые сегодня могут оказаться панрезистентными.

Что делает Служба для профилактики подобных состояний? Проводятся большие программы, позволяющие систематизировать данные и выработать единые стратегии. Москва лидирует в этом вопросе.

С 2011 г. работает программа «Стратегия и контроль антимикробной терапии» с формированием протоколов и прогнозированием возможности применения тех или иных групп антибиотиков в конкретном стационаре и конкретном отделении. Сегодня благодаря программе модернизации в столице можно сделать так, чтобы каждый стационар имел возможность проводить антибактериальный контроль терапии и микробиологический мониторинг, что позволит в программах показывать реальную картину происходящего. Задача Службы — привлечь к программе все стационары Москвы и тогда будет возможно получить общую картину микробиологического профиля и разрабатывать различные подходы к правильному назначению антимикробных препаратов. Это и обучение врачей по типированию пациентов, и составление аналитических справок. Служба участвовала в написании новых национальных рекомендаций по стратегии и тактике проведения программы «Стратегия и контроль антимикробной терапии» в Москве. Активно она внедряется, и есть надежда, что в 2017 г. программа будет шире применяться в стационарах столицы. Проведение микробиологического мониторинга и правильного назначения антибиотиков — основная задача центра. Это уменьшит расходы и улучшит эффективность проводимой терапии.

Борьба с количеством назначаемых лекарственных препаратов, рационализация фармакотерапии — это стратегическая линия центра. Девизом выбраны слова одного доктора — "Хороший лист назначений не тот, в который некуда вписать, а тот, из которого нечего вычеркнуть".

По материалам секции "Актуальные вопросы лекарственного обеспечения в условиях столичного здравоохранения" в рамках XV Ассамблеи "Здоровье Москвы"