Самое главное — вернуть аптеку в систему здравоохранения

Целоусов Дмитрий
Исполнительный директор Ассоциации аптечных учреждений "СоюзФарма"

Сейчас он подготовлен ко второму чтению, и хотел бы отметить несколько дискуссионных вопросов, которые, на мой взгляд, стоит решить. Например:

• нужно ли разрешить доставку на дом рецептурных препаратов?
• должен ли доставлять лекарства курьер с фармацевтическим образованием?

На первый вопрос хотел бы ответить положительно. Необходим определенный перечень рецептурных лекарственных препаратов, который утверждался бы документом Правительства и Министерства здравоохранения. И очень важно, чтобы в этот перечень можно было вносить поправки.

Дело в том, что главная потребность в доставке лекарств — вовсе не в городах-миллионниках. Чаще всего в ней нуждаются люди в сельской местности, в небольших населенных пунктах. И пациент понимает, что это будет в разряде платных услуг. Он к этому готов. Матери-одиночки и многодетные матери — все, кто не может отлучиться от ребенка. Тяжелобольные и хронически больные. Вот несколько групп людей, которым лекарство с доставкой на дом действительно необходимо.

Сейчас доставка лекарств действует, и действует очень активно. Но... все это за рамками закона. Каждый день пациентам предлагают приобрести препараты, не заходя в аптеку, более 800 различных сайтов. Ситуацию надо регулировать. Но вначале — дать аптечной организации право создать свой интернет–сайт, который закреплялся бы за ней по праву собственности. Это стало бы дополнительной витриной аптеки. Есть и конкретные предложения в нормативно-правовые акты.

Доставка из аптечного учреждения должна действовать в пределах муниципального района или города федерального значения. Речь не идет о том, чтобы аптека в Москве направляла лекарства в Омск или Пятигорск...

Курьеры–фармацевты, на мой взгляд, недопустимы. Профессия сейчас настолько непопулярна, что мы за последние три года аккредитации провизоров увидели: аккредитацию молодые специалисты проходят, но в аптеку они не приходят. Они идут работать медицинскими представителями, на другие должности в компаниях–производителях, но только не в аптечную организацию. Престиж профессии — на самом низком уровне. Как Вы думаете, поднимется ли он, когда мы заговорим о фармацевте–курьере?

Нормы о фармкурьерах — если они будут утверждены — окажутся неработающими. Закон будет неживым. В тех местностях, где необходима доставка лекарств, не хватает специалистов за первым столом. А мы хотим их привлечь в качестве курьеров. Абсурд!

В вопросе о рекламе лекарственных средств хотел бы сделать такое предложение. Что предлагают нам рекламные ролики о медикаментах? "Плотно покушал — прими препарат Х". "У меня всегда есть лекарство для печени". К чему ведет такая направленность? Нужно формировать другое отношение пациента к себе и близким, другой менталитет. Воспитывать в человеке ответственное самолечение. Но чтобы реклама не призывала к обратному (так, как это происходит сейчас) — ее особенности нужно действительно регулировать. На уровне Минздрава.

По направлению, которым занимается еще одна подгруппа, — отпуск лекарственных средств — вопросов гораздо больше. Их, к сожалению, решаем десятилетиями.

И один из важнейших — место аптечных организаций в системе здравоохранения. Как вы знаете, сегодня аптеки относятся к организациям торговли, в т.ч. по кодам видов деятельности. Очень важно, чтобы аптечное учреждение все-таки стало структурным звеном системы здравоохранения.

Есть и ряд вопросов по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию.

Хотел бы познакомить читателя с некоторыми предложениями, разработанными нами совместно с НП "Аптечная Гильдия" и направленными в рабочую группу.

Первое — определить разумное количество аптек с учетом численности и плотности населения Российской Федерации, используя мировой опыт. По разным данным, в настоящее время в нашей стране открыто свыше 64 тыс. аптек. Часто аптеки открываются «дверь в дверь». Необходимость существования трети из них вызывает сомнение.

При этом реальная доступность лекарственных средств для населения существенно не растет — увеличивается лишь концентрация аптек на конкретных территориях.

Основным принципом развития и размещения аптечных организаций должна стать доступность фармацевтической помощи, которая гарантируется:

• определением норматива количества жителей, обслуживаемых одной аптекой;
• установлением норм пешеходной доступности (расстояния) между аптеками;
• регулированием целесообразности открытия новых аптек рядом с уже существующими.

Второе — сегодня нормативные акты Минздрава (приказы №1175н и 403н) устанавливают соответствующие требования к выписке рецептов. Так, рецептурные бланки, оформленные с нарушением установленных требований, в частности — выписка лекарственного препарата за полную стоимость по торговому наименованию без оформления назначения врачебной комиссией считается неправильно оформленным рецептом.

Алгоритм действий аптеки в приказе Минздрава №403н прописан следующим образом: рецепт погашается штампом "Рецепт не действителен", заносится в журнал неправильно выписанных рецептов, возвращается пациенту, а аптека должна сообщить о таком факте главному врачу медицинской организации. Пациент у нас в этом случае остается без лекарства, и должен повторно идти к врачу за новым рецептом.

Предположим, что выписан антибиотик и его срочно нужно начинать применять. Это не говоря уже о тех рецептурных бланках, где врач ошибочно указал неправильный код заболевания или дату рождения больного, вместо количества полных лет. Мы считаем, что больной не должен уйти из аптеки, не получив лекарственной помощи. Достаточно того, что данный рецепт остается в аптеке, заносится в журнал неправильно выписанных рецептов, и в медицинскую организацию направляется сообщение. Пациент не должен страдать — тем более, что он не обязан знать правила выписки рецепта и проверить правильность заполнения рецептурного бланка самостоятельно.

Третье — в соответствии с ч. 2 ст. 56 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" "При изготовлении лекарственных препаратов аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, используются фармацевтические субстанции, включенные соответственно в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения и государственный реестр лекарственных средств для ветеринарного применения в установленном порядке. Не допускается изготовление аптечными организациями, ветеринарными аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, лекарственных препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации".

Если врач выписывает назначение, даже в аптеке медицинской организации на силденафил для новорожденного (что в детских больницах достаточно часто), где аптека может взять именно субстанцию этого вещества, да еще и в мелкой фасовке?

Вопрос решается так: отпускается целая таблетка, которая затем в отделении делится на 12–16 "равных частей", т.к. доза препарата зависит от веса ребенка. Аптека могла бы растереть эту таблетку, например, с молочным сахаром, и развесить порошки с точно установленным количественным содержанием действующего вещества в каждом, но аптека в этом случае нарушает норму "изготовление из зарегистрированных субстанций".

Таким образом получается, что законодательно установлен запрет на изготовление аптечными организациями зарегистрированных в РФ лекарственных препаратов. Снятие ряда ограничений по изготовлению лекарственных препаратов в аптечных организациях существенно улучшит лекарственную помощь детям в условиях стационаров, а также решит проблемы отсутствия детских дозировок (особенно в привязке к весу ребенка) и отсутствия регистрации детских форм по ряду лекарственных препаратов, применяемых в т.ч. и в детской практике.

Также данный вопрос может быть решен понуждением производителей регистрировать фармацевтические субстанции в малых дозировках. Будут в наличии зарегистрированные малые дозировки фармсубстанций, тогда аптека сможет изготовить лекарство и при этом не будет привлечена к ответственности.

Четвертое — ч. 7 ст. 55 ФЗ "Об обращении лекарственных средств" ограничивает перечень товаров, которые наряду с лекарственными препаратами может продавать аптека: "Аптечные организации, индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность, наряду с лекарственными препаратами имеют право приобретать и продавать медицинские изделия, дезинфицирующие средства, предметы и средства личной гигиены, посуду для медицинских целей, предметы и средства, предназначенные для ухода за больными, новорожденными и детьми, не достигшими возраста трех лет, очковую оптику и средства ухода за ней, минеральные воды, продукты лечебного, детского и диетического питания, биологически активные добавки, парфюмерные и косметические средства, медицинские и санитарно–просветительные печатные издания, предназначенные для пропаганды здорового образа жизни".

Эти ограничения ассортимента особенно чувствительны для пациентов в небольших населенных пунктах, когда единственной точкой, где можно приобрести товары для здорового образа жизни, является аптека.

Так, в ряде регионов важен вопрос приобретения репеллентов, особенно в период активности клещей и мошки… Аптеки несут за их продажу административные наказания.

Зачастую проверяющие выписывают штраф за наличие в аптеке кондитерских изделий, содержащих заменитель или пониженное количество сахара, т.к. нет определения, что относится к диетическому питанию.

У этого законодательного ограничения ассортимента есть несколько отрицательных сторон для пациента. Во–первых, отсутствие дефиниций по ряду понятий, например, "посуда для медицинских целей", "предметы и средства, предназначенные для ухода за новорожденными и детьми, не достигшими возраста трех лет", что приводит к коррупционной составляющей, т.к. проверяющий на свое усмотрение определяет ассортимент товаров, обозначенных в статье закона.

Во–вторых, ограничение ассортимента аптеки заставляет ее зарабатывать прибыль для покрытия необходимых расходов (в т.ч. и отсутствия прибыли от регулирования цен на ЖНВЛП) за счет увеличения наценки на лекарственные препараты, не входящие в указанный перечень.

Аптека в силу своей специфики может обеспечить наличие различных товаров надлежащего качества, с наличием всех установленных документов по качеству.

На наш взгляд, п. 7 ст. 55 ФЗ-61 следует либо отменить совсем, либо внести изменения (имеются конкретные предложения).

Пятое — производственным аптекам необходимо субсидирование региональными органами власти расходов или предоставление налоговых льгот на компенсацию затрат аптечных организаций по исполнению ими важнейших социальных функций: хранения и отпуска лекарственных препаратов, содержащих наркотические и психотропные вещества, внутриаптечного изготовления лекарственных препаратов по рецептам врачей.