Сильные должны быть в ответе за слабых

Максимкина Елена
Директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава России

Он сейчас по поручению Правительства РФ направлен на повторное согласование, в т.ч. в законодательные (представительные) и высшие исполнительные органы государственной власти субъектов Федерации.

Какие изменения вносит этот документ и почему он важен?

Первое — обеспечение граждан России лекарственными препаратами при амбулаторной медицинской помощи, в объеме не менее предусмотренного перечнем ЖНВЛП.

Второе — создается единый регистр граждан, у которых есть право на обеспечение лекарственными средствами, медицинскими изделиями, специализированными продуктами лечебного питания за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.

Почему важно лекарственное обеспечение пациентов именно при амбулаторной помощи?

Когда речь идет о "скорой помощи", стационаре или дневном стационаре, право на бесплатное обеспечение препаратами из Перечня ЖНВЛП (а при индивидуальной непереносимости или по жизненным показаниям — в целом лекарствами, зарегистрированными в нашей стране) есть у каждого гражданина. В амбулаторных же условиях система лекарственного обеспечения основана на совершенно ином принципе — принципе бесплатного или льготного отпуска лекарств отдельным группам населения (за счет средств федерального и регионального бюджета). А ведь это — не более 20% всех жителей нашей страны.

К тому же, лекарственное обеспечение разнится от региона к региону. Насколько серьезно региональное неравенство?

В 2017–2018 гг., по оценкам экспертов, средние общие расходы на лекарственное обеспечение на человека отличались в 7,4 раза!

При этом монетизация льгот фактически привела к выведению большей части средств из лекарственного обращения. Например, в настоящее время из 15,1 млн граждан, имеющих право на лекарственное обеспечение при оказании социальной помощи, более 11,7 млн из них отказались от набора социальных услуг в пользу денежной выплаты. А это 77,8% пациентов–льготников, которые исходя из норматива финансовых затрат в месяц на одного гражданина 860,6 руб. получают на руки ежемесячно более 10 млрд руб.. Т.е более 120 млрд руб. в год. Учитывая, что лекарственное обеспечение в системе социальной помощи базируется на принципе солидарности затрат, массовый выход из системы с получением наличных денежных средств отдельными гражданами требует ежегодной компенсации за счет межбюджетного трансферта: более 11,6 млрд руб. ежегодно, что в 10 (!) раз меньше суммы монетизации.

Решить проблему может внедрение других механизмов лекарственного обеспечения — в амбулаторных условиях, для каждого жителя России, по определенному перечню препаратов, без привязки к статусу "льготника" и какому–либо другому. Системе амбулаторного лекарственного обеспечения должно стать все равно — является ли пациент представителем льготной категории, или нет.

Более того, сейчас прорабатывается еще один острый вопрос лекарственного обеспечения: передча закупки орфанных препаратов с регионального на федеральный уровень. Не секрет, что одно–единственное средство для лечения редкого заболевания может "свести к нулю" бюджет целой области, и тогда тысячи других больных остаются без лекарств. Региону просто не на что закупать даже те же инсулины... Поэтому не раз звучало предложение — перевести орфанные препараты. Сейчас идет работа над этой инициативой, действительно способной помочь миллионам пациентов.

Конечно, вопрос финансового обеспечения для обязательного и всеобщего обеспечения лекарственного всегда остается сложным. Однако объем средств, предоставляемых на эти цели федеральным бюджетом, не сокращается.

Мы провели расчеты на основе затрат на лекарственное обеспечение в 2017 г., учитывая и действующие программы, и определенный неудовлетворенный спрос. В позапрошлом году на лекарственные препараты из перечня ЖНВЛП в амбулаторных условиях, по данным аналитиков, было затрачено более 444 млрд руб. За счет бюджета было возмещено не более 30% этой суммы. Рассчитав еще 25% на неудовлетворенный спрос (когда пациент вынужден отказаться от необходимого лекарства только потому, что оно "неподъемно" по цене), мы вышли на потенциальные объемы расходов — это более 555 млрд руб.

Напомню, до 60% доли рынка ЖНВЛП (в рублевом выражении) — это лекарства стоимостью менее одной тысячи рублей. А значит для всеобщего лекарственного обеспечения необходимо более 300 млрд руб. в год, чтобы обеспечивать фармакотерапию на современном уровне. И здесь будет наиболее справедлив принцип солидарности: более состоятельные граждане, но менее нуждающиеся в дорогостоящем лечении, должны в большей степени участвовать в оплате обязательного лекарственного обеспечения. Сильные должны быть в ответе за слабых.

Также мы исходили из таких принципов обязательного лекобеспечения в амбулаторных условиях:

• солидарный принцип лекобеспечения в системе ОМС;
• возможность мотивации медицинского сообщества к рациональному назначению, а пациентского — к рациональному применению лекарств;
• сохранение на федеральном уровне ряда полномочий в отношении обеспечения регионов препаратами для ВЗН, антиретровирусной терапии, терапии полирезистентного туберкулеза, выполнения Национального календаря профилактических прививок;
• отсутствие двойного финансирования.

Многое зависит и от организации системы. Возможности выстроить программу соплатежей различны.

Например:

• протекционистский вариант — отечественные (а также локализованные) лекарственные средства имеют большую долю возмещения;
• процент возмещения по препарату меняется исходя из его эффективности. К примеру, когда в перечень включается более эффективное лекарственное средство, оно возмещается стопроцентно, а по медикаментам предыдущего поколения процент возмещения уменьшается.

Хотелось бы познакомить читателя с нашими расчетами по некоторым пилотным проектам лекарственного обеспечения.

Для 10% детей в возрасте до 14 лет объем финансирования составит 4,0 млрд руб. (при частичном возмещении — 2,6 млрд). (Учтена расчетная цена упаковки препарата с региональными предельными оптовыми и розничными надбавками — на единицу действующего вещества в зависимости от формы выпуска.)

Разработан и пилотный проект для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (также для 10%). На начальном этапе вложения составили бы 7–8 млрд руб. в год. Здесь также очень важны организационные моменты:

• пациенты находятся на диспансерном учете, чтобы было наблюдение за состоянием их здоровья;
• пациенты получают лекарство сразу в аптеке, не ожидая закупок.

Мы очень благодарны Кировской обл., которая организовала собственный пилотный проект для кардиологических пациентов. В нем могут участвовать и те жители, которые льгот не имеют. Проект стартовал в феврале, а первые положительные результаты показал уже в марте.

Очень важно проверить все подходы к системе обязательного лекарственного обеспечения, чтобы избежать тех ошибок, которые были в конце девяностых. У нас нет права ошибиться в расчетах финансирования, которое будет необходимо.

Переход от сегодняшней системы льготного лекарственного обеспечения к лекарственному обеспечению всеобщему и обязательному требует ряда серьезных изменений — как организационных, так и законодательных. Причем на всех этапах процесса.

Нужно будет детально проработать и механизм референтного ценообразования, и электронные системы учета пациентов и препаратов, и выписку электронных рецептов, и систему контроля над рациональным назначением и применением лекарств, и мн. др.