Уйти от бизнеса на болезнях к экономике здоровья

ОТКАЗ ОТ ГИБРИДНОЙ СТРАХОВОЙ СИСТЕМЫ

Российское здравоохранение, несмотря на увеличение финансирования в 3 раза в период с 2000 по 2012 г., все еще остается малоэффективным. В рейтинге ВОЗ Россия находится на 130–м месте. Только 20% граждан более–менее удовлетворены качеством медицинских услуг, 70% — не удовлетворены, остальные из числа опрошенных считают, что качество за данный период только ухудшилось.

Работа над Стратегией продолжалась полтора года. Основные выводы доклада представил вице–президент Российской медицинской ассоциации, д.м.н. Юрий Михайлович Комаров.

Наращивание финансирования традиционного здравоохранения эксперты считают тупиком. В развитых странах создаются программы развития здоровья, и только у нас программы развития здравоохранения. Нам нужно развивать профилактику, а не заниматься «ремонтными работами», как выразился Ю.М. Комаров. Без пропаганды здорового образа жизни, предупреждения болезней от системы здравоохранения проку будет мало.

У нас постоянно растет уровень медицины как науки, появляются новые технологии, а уровень организации медпомощи остается катастрофически низким. Если не развернуть медицину лицом к массовому пациенту, затраты на нее так и будут расти. Эксперты считают, что медпомощь общего вида (врачи общей практики, малая хирургия, акушерская помощь, стоматология, клинические исследования, линейные бригады скорой помощи и др.) должна быть приближена к населению и полностью бесплатна. Это основа муниципального здравоохранения, где все находится в шаговой доступности.

На межрайонном уровне должны быть больницы общего типа, амбулаторно-поликлинические учреждения, на уровне городов и регионов — специализированные медицинские, а в федеральном ведении должны находиться центры высоких медтехнологий.

Авторы стратегии предлагают отказаться от гибридной страховой системы. По словам Ю.М. Комарова, более 40% врачей не понимают, что такое медицинское страхование. Сегодня все участники процесса страхования заинтересованы в увеличении стоимости услуг, врачи — в увеличении пациентов, фармкомпании — в сбыте лекарств. Это противоречит интересам государства. Если государство заинтересовано в увеличении здоровых людей, то медицина — больных. За результаты лечения при этом никто не спрашивает. Нужно решать, развивать ли неподходящую модель страхования, что приведет к недовольству населения и рыночному здравоохранению, либо полностью отказаться от бюджетно–страховой модели, пока не поздно для государства и граждан.

Юрий Михайлович рассказал о существующих видах системы финансирования медицины. Сметный (плата за койко-день); гонорар за услугу; глобальный бюджет; оплата за пролеченный случай (летальный исход тоже считается законченным случаем); подушевое финансирование. Все они неидеальны, по мнению экспертов. Они подчеркивают, что при любом методе оплаты нужно учитывать результаты лечения.

Заведующий лабораторией проблем правового и методологического обеспечения информационных технологий в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Андрей Васильевич Рагозин напомнил, что суть непрекращающейся более 20 лет реформы здравоохранения в России — отказ от бюджетной социальной модели в пользу страховой рыночной. Эксперты задались вопросом, а является ли страховая система более эффективной? Имеет ли Россия объективные условия для эффективной страховой модели? Сравнив во время исследования 16 стран, близких нам по культуре, экономическим и другим показателям, разработчики стратегии пришли к выводу, что все без исключения страны с бюджетной моделью страхования демонстрируют более высокие показатели здоровья населения при меньших затратах. Бюджетная Италия тратит меньше страховой Франции и получает лучшие результаты. Белоруссия, сохранившая практически неизменной советскую модель здравоохранения, дает хорошие результаты.

Проанализировав показатели развития 30 стран, эксперты составили портрет страны со страховой моделью здравоохранения.

1. Такие страны компактны, с равномерной плотностью населения. Доходы ЛПУ зависят напрямую от обращения (если же нет населения, нет смысла и вкладываться в появление и развитие больниц).
2. Обладают сетью городов, а также небольшим расстоянием между населенными пунктами (к примеру, в Германии среднее расстояние — 8–12 километров). Это изначально позволяло не создавать сельской медицины, крестьянин всегда мог доехать до города и получить медицинскую помощь.
3. Высокое качество транспортной сети.
4. Значительная доля налогов находится в территориальной казне, в муниципальных бюджетах (в нашей стране, напротив, налоговая система гиперцентрализована).
5. Высокий уровень ВПП.
6. Культура и развитое общество потребления, где защита прав потребителей на высоком уровне.

Россия не соответствует тем требованиям, которые предъявляет страховая модель развития здравоохранения, и не обладает возможностями для развития страховой модели.

Эксперты предлагают перейти от бюджетно-страховой системы к государственно-бюджетной модели, но не той, которая была в советское время. Необходима децентрализованная модель с муниципальным здравоохранением. В итоге должна усилиться финансовая часть системы здравоохранения. Медицинские структуры будут заниматься своим делом, а Фонд ОМС как отдел финансирования перейдет в структуру управления здравоохранением. Система здравоохранения уйдет от бизнеса на болезнях к экономике здоровья.

ОБОСНОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

Президент Лиги защитников прав пациентов Александр Владимирович Саверский отметил, что «за последние 20 лет мы рухнули в пропасть Средневековья, когда человек выдавливается в сферу платной медицины и платит за себя сам». Такое правило – «каждый сам за себя» – действовало в период Средневековья. С развитием промышленных отраслей и профессиональных союзов появились больничные кассы. Так впервые возник страховой принцип, из чего выросли страховые компании. Позже государство превратилось в глобального страховщика, где здоровые люди платят деньги в виде налогов за больных.

А.В. Саверский уверен, что ключом к ситуации в российском здравоохранении стали правовые коллизии, к примеру, такое понятие, как «дополнительная медицинская помощь», оказываемая за деньги, причем в государственных лечебных учреждениях, где, согласно Конституции РФ, медпомощь должна быть бесплатной. «Это хаос, потому что врачи иногда не знают, что платно, а что бесплатно. Им система сказала, что надо деньги собирать, они и собирают», – не сомневается эксперт. Он также уверен, что между врачом и пациентом не может быть гражданско-правовых отношений, а значит, сделки заключаться не могут: пациент полностью зависим от врача, который ставит диагноз, лечит. Здесь просто нет равенства прав. Пациент – уязвимая часть мишени, источник прибыли. А.В. Саверский привел статистику: в выходные дни российские женщины рожают на 40% меньше, чем в будни. Понятно, что не они сами, а акушеры управляют этим процессом в своих интересах.

Платные услуги надо выводить из государственных учреждений. Президент Лиги защитников прав пациентов убежден: если дать возможность врачу заработать, он найдет, что сказать пациенту. Сегодня в систему ОМС введен частный сектор. Бесплатная медпомощь гарантирована населению только в государственных учреждениях. Если последние, превратившись в ГЧП (государственно-частное партнерство), потеряют право оказывать помощь, мы потеряем не нее право. «Если вы отдали ресурсы частному капиталу, ждите, что он придет к вам со своими интересами зарабатывать деньги, сотрет в пыль ваши коррупционные фильтры, будет диктовать, по каким тарифам государство будет лечить свое население, навязывать и придумывать болезни, а также лекарства, которые не лечат, — обратился к собравшимся Александр Владимирович. — Государственная система здравоохранения должна быть сохранена, частники же сумеют найти свое место».

Председатель Комитета по охране здоровья Госдумы РФ Сергей Вячеславович Калашников среди плюсов доклада «Основные положения Стратегии охраны здоровья населения России на период 2013–2020 гг.» обозначил постановку обоснованного диагноза российскому здравоохранению. В систему вложено много средств, но потрачены они неэффективно, значит, нужна, прежде всего, организационная реформа. Депутат поддержал один из тезисов доклада — в России нет медицинского страхования. Нам свойственна бюджетная модель, но это не значит, что не нужна страховая. Надо четко развести компетенцию обязательного и добровольного страхования медицины.

Среди недостатков документа: при хорошо поставленном диагнозе достаточно неконкретно прописаны методы лечения (но эксперты и не должны выполнять всю работу за государство); многие утверждения носят лозунговый характер, дискуссионны и требуют альтернативных решений.

С.В. Калашников напомнил, что акцент в Стратегии сделан на детях и работающих гражданах. Но в действительности основной контингент системы здравоохранения — это пожилые люди. Необходимо решить вопрос активного долголетия. И, что немаловажно, по убеждению депутата, в систему здравоохранения должен быть включен элемент софинансирования со стороны граждан, иначе ответственности каждого за свое здоровье не добиться.