В лекарственном обеспечении "мелочей" не бывает

Саверский Александр
Президент Лиги защитников пациентов

Сейчас много говорится о модернизации первичной медсанпомощи, и возникает вопрос к организаторам здравоохранения: что для вас означает помощь? В каких конкретных действиях она заключается, помимо осмотра специалистом и диагностики (если речь, конечно, не идет о хирургии, физиотерапии и т.д.)?

Лечат чем в современной медицине? Лекарствами! А они у нас в амбулаторном звене только за деньги самих пациентов (исключение сделано для тех, кто имеет льготы). Получается так: "Мы нашли у вас болезнь, а дальше помогите себе сами… если денег хватит" (а если нет, то вы там держитесь), то есть саму помощь (терапию), люди оплачивают из своего кармана, и общая стоимость всех медикаментов, приобретенных всеми пациентами в нашей стране (включая БАД и парафармацевтику), составляет около полутора триллионов в год. А ведь в стандартах лечения лекарства указаны, и именно на основании таких стандартов (составленных на базе клинических рекомендаций) должна формироваться программа госгарантий и исполняться конституционное право на бесплатную медицинскую помощь. Иначе что это за помощь без лекарств? Это — отсутствие помощи, и грубое нарушение норм права, этики, медицины и даже экономики: ведь больное население здоровую экономику не сделает! Я уже не говорю о нарушении стандартов, которые государство само же принимает и само же нарушает.

Еще одна проблема: многие пациенты, имеющие право на льготные лекарства, вынуждены прибегать к известному механизму монетизации, то есть выбирать денежную компенсацию вместо рекомендованных препаратов. И все из–за того, что выдаваемые льготникам лекарства часто им не подходят, да и средств больному с инвалидностью или пенсионеру не всегда хватает даже на еду. Безвозмездное приобретение медикаментов в подобных ситуациях уже невозможно.

Хотел бы обратить внимание и на обязательность выписки лекарств исключительно по МНН. По сути, врач не может подобрать ту терапию, которую считает необходимой для пациента. А к компетенции врачебной комиссии, имеющей право назначить препарат уже по торговому наименованию, отнесены лишь случаи индивидуальной непереносимости и побочных действий. Но как быть, когда применяемое средство просто–напросто не помогает больному, то есть неэффективно? Это — тупик!

Жизненно необходимо, чтобы у врача было право подобрать лекарственный препарат в рамках международного наименования. Такая возможность значима и для системы здравоохранения, ведь сегодня у нее, как и у медработника, фактически нет информации о том, чем именно лечатся пациенты и насколько данное лечение эффективно.

У нас нет даже форм статотчетности субъектов РФ перед федеральным центром о состоянии лекарственного обеспечения населения в регионах, неизвестна потребность жителей страны в лекарствах. При этом, по данным Росстата, еще в 2019 году 33% пациентов, знавших, что им необходима медицинская помощь, за такой помощью не обращались… Думаю, что в период ковидной пандемии эта цифра могла дойти и до 50% из–за невозможности получить в то время помощь вообще и из-за применения сомнительных схем лечения, и теперь врача не посещает уже не каждый третий, а каждый второй. А рецептурные лекарства все меньше отпускаются без рецептов, лишая пациентов последней надежды на помощь даже за свои деньги. Такое вот лекарственное необеспечение. Увы.

Что делать в данной ситуации?

Прежде всего, надо обратить внимание на то, что Президент РФ сообщил на горячей линии в декабре 2023 года, что развитие первичного звена здравоохранения войдет в его президентскую программу. А, как сказано выше, первичное звено у нас сегодня бесплатно не лечит, а только выявляет болезни. И тут важно, чтобы государство все же признало свою обязанность перед гражданами оказывать бесплатную помощь в рамках клинических рекомендаций (стандартов), которые, конечно, должны соответствовать современным достижениям науки. Если это войдет в программу, признательность народа будет велика.

Организационное решение может оказаться простым и понятным. Недавно на экспертном совещании Межпарламентской ассамблеи стран СНГ выступала представитель государственного учреждения–поставщика лекарств из Киргизии. Она рассказала, что в процессе того, как создавалась централизованная система поставок медикаментов, цены на лекарства упали в два–три раза — и это всего за полгода прямых госзакупок. Сходную инициативу выдвигали и мы, неоднократно предлагая ее Минздраву. Такой единый подход действительно важен, в первую очередь, с точки зрения элементарных прав пациентов. Ведь сегодня, как и до пандемии, в одном регионе — один набор прав и перечень лекарств, в другом — совершенно иной. Даже цены на медикаменты в различных субъектах могут различаться в десятки раз!

На основании данных ЦРПТ (маркировка), уже сейчас можно выявить базовые потребности пациентов и на их основании сформировать соответствующий госзаказ. В рамках госзаказа необходимо заключить госконтракты на производство (сроком действия 3-7 лет), так, чтобы в структуре даже одного МНН могло быть несколько контрактов с разными производителями, благодаря чему у человека всегда останется возможность выбора лекарств.

Хотел бы еще раз подчеркнуть: идея далеко не новая. Главное — приступить к работе. Начать хотя бы с трехлетних контрактов (это обсуждалось на совещаиии у Президента в Санкт–Петербурге в ноябре 2018 года, и было даже его поручение): этот период равен сроку действия программы госгарантий, и она должна быть подкреплена программой обеспечения лекарствами. Госзаказ может быть полезен и в решении острого вопроса современной фармотрасли: как удержать в России производителей импортируемых препаратов?

Если заключен договор и он соответствует всем требованиям законодательства, то и иностранная фармкомпания обязана его выполнять. А сумма неустойки за односторонний отказ должна быть такой, чтобы на эти деньги могли быть закуплены все «запланированные» (пусть даже аналоги) лекарства, и пациенты получили необходимую терапию в полном объеме.

Конечно, государственный заказчик будет нести и определенные издержки — в первую очередь, расходы на транспортировку и хранение закупаемых препаратов. Ведь при предложенном подходе необходимы централизованные склады и единая система доставки. Но в течение двух-трех лет эти расходы окупятся за счет снижения цен на лекарства (крупный опт), и расходы государства существенно снизятся, давая экономике труд здоровых людей.

Все это должно быть охвачено новым федеральным законом "О лекарственном обеспечении...", в котором должна быть описана система выявления потребностей, закупок, контактов, хранения, доставки и пр.

Спросите, где взять на это средства? Проще всего сказать: давайте введем новые налоги, акцизы и пр. Я и сам это иногда это говорю, но недавно я посмотрел на сегодняшнюю структуру бюджета национального здравоохранения вместе с системой ОМС: консолидированные расходы государства на здравоохранение составляют 6,6 триллиона рублей в год. Это — очень большие деньги. Давайте посмотрим насколько большие: так, если умножить общее количество врачей в нашей стране — а их около 740 тысяч — на среднее значение зарплаты врача (105 тысяч рублей), и затем на 12 месяцев, то получится чуть более 932 млрд. руб. (или чуть меньше 1 трлн.). Для младшего и среднего медперсонала (около 1,4 млн. специалистов со средней зарплатой в 45 тысяч рублей) соответствующая ежегодная сумма составит 756 млрд. Еще около 1 трлн. рублей — госсегмент лекарственных препаратов (стационар и льготники). В сумме три перечисленных параметра дают немногим менее 3 трлн. рублей.

И тут уже возникает вопрос: где остальные деньги? Разве могут коммунальные расходы, вспомогательный и управленческий персонал, медтехника превышать основные статьи расходов? Если это так, то требуется особое внимание государства к этим перекосам.

Но и это еще не все!

Ведь есть еще платный сектор: его общий объем, по различным оценкам, составляет от 35% до 49% всех расходов в стране на здравоохранение. Если рассчитать эту стоимость и прибавить ее к вышеназванным 6,6 трлн. рублей, получится уже больше 10 трлн. Тогда является ли «неподьемной» суммой в сравнении с такими цифрами те примерно 700 млрд. рублей, которые по мнению экспертов необходимы лекарственному обеспечению в первичном звене в дополнение к тому триллиону, который уже расходуется? Ответ кажется очевидным. Это — сравнительно небольшие деньги, меньше 7% от всех расходов, и около 10% от расходов государства. Тут уместно задать еще и вопрос: на что же тогда еще тратить деньги, как не на то, что определяет даже демографическую картину государства, а у нас же здесь проблема? Только профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений, диабета, ХОБЛ, инфекционных болезней сохранит сотни тысяч жизней. Да и делать можно все это не за один раз все, а поэтапно, изучая в плотных проектах даже экономические эффекты от вложений государства в этот общенародный инвестиционный проект.