О социальной дезинтеграции в лекарственном обеспечении

Свято Ирина
Руководитель группы стратегического консалтинга центра развития здравоохранения "Сколково"

Важно заметить, что среди стран, где продолжительность жизни выше 80 лет, нет ни одной, где бы не было лекарственного возмещения.

Если рассмотреть структуру смертности в Российской Федерации, то первое место занимают сердечно-сосудистые заболевания — 47,3% от всех смертей. Смертность от онкологических заболеваний занимает второе место в общей смертности в России, составляя 16,1%. Социально–демографические утраты ведут к потерям экономическим, а именно — к снижению ВВП. Более глубокий анализ показывает, что 64% первичной кардиологической заболеваемости диагностируется в трудоспособном возрасте. Снижение показателей смертности населения трудоспособного возраста до 350 случаев на 100 тыс. населения является одной из задач в рамках Указа Президента от 7 мая 2018 г. №204 "О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года". Другим целевым показателем Указа является снижение смертности от онкологических заболеваний до 185 случаев на 100 тыс. населения. Надо принять во внимание, что от 84 до 90% всех случаев злокачественных новообразований приходится на предпенсионный и пенсионный возраст. Напомню: поставлена задача дожить до «80 плюс». А недавняя пенсионная реформа — это в любом случае увеличение предпенсионного и пенсионного периода, поэтому надо уделять внимание этой категории населения.

Лекарственное возмещение является неотъемлемой частью оказания медицинской помощи. Давайте посмотрим, насколько доступно сейчас лекарственное обеспечение для населения. Если говорить о физической доступности лекарства, то у нас ситуация лучше, чем в зарубежных странах. В России на одну аптеку приходится 2200 пациентов, в Германии — 3700, в Великобритании — 4800, а в Соединенных Штатах — 5100. Хотя в сельских районах России ситуация иная: среди ФАП, имеющих право отпускать медикаменты, работают далеко не все.

Что касается экономической доступности препаратов, здесь совершенно другая ситуация. 71% расходов на лекарственное обеспечение оплачивается из личных средств граждан. Только 19% населения у нас охвачено льготами. При этом каналы, через которые проходит льготное лекарственное обеспечение, сильно различаются. Федеральная льгота составляла 79 млрд руб. в 2017 г., причем 55% от расходов приходилось на 0,12% населения. Региональная льгота составляла 75 млрд руб. в 2017 г., но сложившаяся система регионального льготного лекарственного обеспечения реализуется в разных условиях, с разной степени полноты и с разным уровнем эффективности в разных субъектах Федерации. И если говорить о вариациях в лекарственном обеспечении в разных регионах, то различие составляет до 7,4 раза по состоянию на 2017 г. В 2016 г. разрыв между регионами был еще выше — до 8,6 раза. Разница в обеспеченности субъектов Федерации онкологическими препаратами достигает до 10,5 раза.

О чем это говорит? О социальной дезинтеграции страны. А социальная дезинтеграция — это еще и риск дезинтеграции политической. Вот что должно стать приоритетом размышлений и принятия конструктивных решений для Правительства Российской Федерации. Мы живем в одной стране, руководствуемся одной Конституцией и имеем равные права, а в реальности у нас свой "Гондурас" и свой "Сингапур".

Одной из ключевых проблем российского здравоохранения является низкая эффективность лечения в амбулаторном сегменте. Это связано как с экономическими причинами, так и с самой системой лекарственного обеспечения, в т.ч. с неэффективной системой закупки лекарственных препаратов. Федеральный закон 44–ФЗ ориентируется только на цены, а не на качество. Интересы пациентов и мнение врача не принимаются во внимание. Произошло смещение центра принятия решений от врача к чиновнику, ответственному за закупку лекарственных препаратов.

Центр развития здравоохранения "Сколково" начал изучать проблему лекарственного возмещения со дня основания в 2016 г., когда выполнялся проект для Открытого правительства «Возможности развития фармацевтической отрасли до 2018–2024 гг.». Мы проинтервьюировали более 80 человек — в основном руководителей крупных компаний, министерств, департаментов — и выявили целый ряд проблем в фармацевтической отрасли и лекарственном обеспечении. Тщательно анализируя материал, мы разрабатывали финансовые модели возможного введения лекарственного возмещения в Российской Федерации и подготовили предложения по реализации лекарственного возмещения в нашей стране. Позже, в 2018 г., мы принимали активное участие в работе Минздрава по разработке мер совершенствования системы лекарственного обеспечения и подготовке документов для заседания Госсовета по данному направлению в ноябре 2018 г.

Среди нескольких моделей лекарственного возмещения мы остановились, на наш взгляд, на наиболее оптимальной — это запуск пилотного проекта в нескольких субъектах Российской Федерации для детей при амбулаторном лечении. Охватывая все нозологии при реализации пилотного проекта для детей, фактически отрабатывается будущая схема лекарственного возмещения для всего населения страны. На первом этапе предлагается включить в пилотный проект детское население от 0 до 14 лет, а затем расширить возрастную шкалу от 15 до17 лет. При этом все существующие льготы (а они есть для детей до трех лет) надо сохранять в полном объеме. В программу предлагается включить лекарственные препараты из списка ЖНВЛП по зарегистрированным ценам производителя в качестве референтной цены. Мы считаем, что эта модель станет хорошей базой для реализации пилотного проекта уже для всего населения.

Понятно, что структура детской заболеваемости отличается от структуры заболеваемости в целом. Но это более приемлемо, чем реализация пилотных проектов по нозологиям, которые, как показала практика, приводят к манипуляции статистикой и в результате — к фактическому провалу проекта. Например, при запуске проекта по сердечно-сосудистым заболеваниям смертность «от прочих заболеваний» составляла полтора процента. В течение года демонстрировалось, что смертность в регионе от ССЗ серьезно снизилась, но при этом летальность от прочих заболеваний выросла с 1,5 до 10%, т.е. для достижения целевых показателей скрывались реальные данные. Такие риски необходимо учитывать при разработке пилотных проектов, и манипуляции со статистикой должны жестко пресекаться.

"Детский" пилотный проект должен стартовать в тех регионах, где хорошо развита информационная система и отработана система выписки электронных рецептов для осуществления полного контроля и учета. Нам не нужны подделки отчетности — нам нужно понимание реальной ситуации и бережное расходование государственных средств.

Внедрение системы лекарственного возмещения повысит доступность лекарственных препаратов для населения, снизит уровень самолечения, инвалидизации и количество госпитализаций, что сэкономит государственные средства и приведет к росту социальной удовлетворенности населения. Нельзя игнорировать сегодняшнюю социальную неудовлетворенность, которая связана и с низкими доходами наших сограждан, и с пенсионной реформой, и с тем, что 71% расходов на лекарственные препараты оплачивается за счет личных средств граждан. Внедрение системы лекарственного возмещения существенно повысит доступность медицинской помощи для населения в целом.

Мы не настаиваем на том, чтобы лекарственное возмещение было бы стопроцентным. Чтобы усилить ответственность и врача, и пациента, целесообразно вводить схему с частичным возмещением со стороны государства и возможностью соплатежа гражданами, тогда риски полипрагмазии существенно снижаются. Залогом успеха является также и постоянное повышение квалификации врачей с целью оптимизации назначения лекарственных средств. В любом случае врач, а не чиновник должен принимать решение о назначении того или иного лекарственного препарата.

Информатизация системы здравоохранения в целом и лекарственного обеспечения, в частности, создает прозрачную базу для контроля и учета расходов на лекарственное обеспечение, а также существенно снижает издержки, связанные с несовершенной системой государственных закупок лекарственных препаратов.

Мы исходим из концепции ценностно-ориентированного здравоохранения, в рамках которого во главу угла ставятся интересы пациента. А в чем интересы пациента? Это вовсе не смертность, это — выживаемость, исход заболевания, время выздоровления и возможность работать. Пациенту все равно, локализован данный препарат или нет. Для него важнее другой вопрос: поможет ли лекарство и как быстро? Пациента не интересует оборот койко-мест и другие показатели системы здравоохранения в целом. Тем не менее в конечном итоге интересы пациента соответствуют интересам государства.

Ценностно–ориентированное здравоохранение согласуется с 4П — принципами, декларируемыми Минздравом России (превентивность — пренатальная диагностика, профилактика, партисипативность — участие пациента в выборе технологий лечения на основе предоставленной врачом информации — и персонификация). Для реализации такого подхода должны быть разработаны междисциплинарные клинические рекомендации, которые станут основанием для пакетного финансового возмещения на диагностику и лечение больного. В долгосрочной перспективе это приведет к лучшим исходам для пациента при оптимальных расходах государства.