Помочь, нельзя терпеть

И если с экономической точки зрения еще можно понять предписания чиновников, сколько нам платить налогов, до какого возраста трудиться, а в последнее время и что есть, сколько детей иметь и где отдыхать, то право распоряжаться терпеть нам боль и до какой степени, подвергнем сомнению.

У каждого человека есть неотъемлемое право жить, болеть и умереть без боли. Такое право гарантировано людям Организацией Объединенных Наций. По оценке этой организации, Россия занимает только 103-е место в мире по обеспечению объективных медицинских потребностей населения страны в лекарственных препаратах, снимающих очень сильную и нестерпимую боль при целом ряде заболеваний и не несущих за собой проблем привыкания и патологической привязанности человека к определенным химическим веществам. Российская медицинская ассоциация напоминает, что ежегодно в стране на учете состоит около полутора миллионов человек с диагнозом "онкология". Итоговый показатель остается много лет неизменным, хотя каждый календарный год медицинские учреждения страны регистрируют не менее 400 тыс. больных с впервые выявленным раковым заболеванием.

Несмотря на внедряемые современные технологии ранней диагностики, большинство из пациентов встречается с врачом уже на достаточно поздних стадиях развития болезни, когда пациенту и доктору уже невозможно обходиться без применения эффективных противоболевых средств. Терминальная стадия онкологического заболевания сопровождается сильными, зачастую нестерпимыми болями, они создают серьезные проблемы не только для самих пациентов и медицинского персонала, но и для их ближайших родственников. По данным Российской медицинской ассоциации, не менее полутора миллионов граждан, в семьях которых живут такие больные, лишены возможности заниматься продуктивной экономической деятельностью (это не менее 5% экономически активного населения страны).

К ежегодной потребности онкологических больных в противоболевой помощи должны быть добавлены потребности более 330 тыс. пациентов с диагнозом острого инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, для спасения жизни которых необходима адекватная и эффективная противоболевая помощь уже в первый час, если не первые минуты от начала болевого приступа. К этой цифре прибавьте еще более 13 млн человек с серьезными травмами, угрожающими развитием тяжелых форм посттравматического шока и гибели от его последствий.

Несмотря на ежегодную статистику пациентов, только недавно Минздрав России заявил о создании единого общероссийского реестра пациентов, нуждающихся в сильнодействующих обезболивающих препаратах. Как отметил пресс–секретарь ведомства Олег Салагай, база позволит больным получать необходимые лекарства при смене места жительства или в поездке без дополнительных проверок. Врачу достаточно будет заглянуть в этот реестр, ознакомиться с историей пациента и помочь ему. Представитель министерства подчеркнул, что в вопросе создания реестра Минздрав исходит из того, что "эта система должна быть наименее забюрократизирована, т.е. пациент при обращении к врачу должен получить все необходимые препараты в день обращения, без дополнительных обследований".

По оценке врачебного сообщества России, медицинская потребность в сильных противоболевых лекарствах (даже далеко не современной разработки) в разных регионах удовлетворяется в объеме от 1 до 10% от заказанных лекарств.

По оценкам независимых и в т.ч. зарубежных экспертов, население России потребляет в медицинских целях сильных противоболевых средств (анальгетиков) в 5–6 раз меньше, чем население бывших советских республик; в 60 раз меньше, чем получает население США и стран Западной Европы.

НЕТОРОПЛИВЫЙ РАЗВОРОТ

Ограничение доступа к обезболивающим наркотическим препаратам было введено под лозунгом борьбы с незаконным оборотом наркотиков и наркозависимостью. Но, как известно, благими намерениями выстлана дорога в ад. Наркомания не сократилась...

Под давлением общества (различных организаций, медицинских структур, в т.ч. оказывающих паллиативную помощь, профессиональных аптечных ассоциаций), особенно усилившегося после самоубийства в феврале 2014 г. контр–адмирала ВМФ Вячеслава Апанасенко, государство в лице уполномоченных ведомств (ФСКН, Минздрав) начало, пусть и медленно, но все же делать шаги в сторону увеличения доступности обезболивающих наркотических препаратов. Этот вопрос активно обсуждается в т.ч. и на правительственном уровне. Вице–премьер Правительства РФ по социальной сфере Ольга Голодец отчиталась на одном из заседаний кабинета министров о том, что сделано для обеспечения доступности. В частности, были упрощены требования перевозки наркотических средств; увеличен срок действия рецепта до 15 дней на наркотические лекарственные препараты; дано право отпуска наркотических средств и психотропных веществ обособленным подразделениям медицинских организаций, расположенных в сельских и удаленных населенных пунктах; введен запрет на требование о возврате использованных первичных упаковок наркотических и психотропных лекарственных препаратов при выписке новых рецептов; упрощено требование к хранению наркотических и психотропных лекарственных препаратов и др.

"До настоящего времени, несмотря на достаточное количество нормативно-правых актов, упрощающих процедуру выписки и назначения наркотических и психотропных лекарственных препаратов, острота вопроса своевременного обеспечения обезболивающими препаратами остается актуальной", — сказал глава Росздравнадзора Михаил Мурашко на прошедшей в Москве Всероссийской конференции "ФармМедОбращение".

По данным ведомства, за 7 месяцев 2015 г. около 2 тыс. человек обратились на горячую линию Росздравнадзора для приема обращений граждан о нарушении порядка назначения и выписки обезболивающих препаратов. Всего с момента открытия горячей линии (7 апреля 2015 г.) в Росздравнадзор поступило 1991 обращение, 1144 из которых были решены в экстренном порядке (в течение суток). В субъектах РФ также созданы и функционируют горячие линии по вопросам назначения, выписки и получения обезболивающих лекарственных препаратов.

За 9 месяцев текущего года Росздравнадзором проведено 1170 проверок по контролю за порядком назначения и выписывания обезболивающих лекарственных препаратов. Сегодня в 64 субъектах РФ используется упрощенная процедура выписки рецептов на наркотические и психотропные лекарственные препараты (непосредственно в день приема). В 41 субъекте РФ на дому выписано 9153 рецепта на наркотические и психотропные лекарственные препараты.

Проверки выявили отказ в выписке наркотических и психотропных лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний в 109 случаях; несвоевременность обеспечения пациентов наркотическими и психотропными лекарствами при наличии медицинских показаний; недостаточность у врачей знаний по фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных; отсутствие в субъектах РФ современных форм обезболивающих лекарственных препаратов; отсутствие закрепления стационарного учреждения за аптечным учреждением (организацией) в целях обеспечения выписанного рецепта, выданного при выписке пациента; незнание врачами нормативных актов, регламентирующих порядок назначения и выписки рецептов на наркотические средства; утерю врачами навыков выписывания рецептов на специальных рецептурных бланках; незнание ассортимента наркотических препаратов, что в совокупности рождает неуверенность и боязнь со стороны врача назначать наркотические средства.

ПОСЛАБЛЕНИЯ НЕ КОСНУЛИСЬ АПТЕК

По крайней мере, серьезные. Глава НП "Аптечная гильдия" Елена Неволина считает, что изменение сроков хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденные постановлением Правительства РФ от 04.11.11 №644, нельзя считать послаблением требований. Теперь такие журналы нужно хранить не 10, а 5 лет. Такой же срок хранения отводится для расходных и приходных документов, подтверждающих осуществление операций, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Коснулись изменения и правил предоставления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержденных постановлением  №644.

Одна из основных проблем в том, что в стране крайне мало аптек, занимающихся отпуском наркотических лекарственных препаратов. Е.В. Неволина приводит цифру примерно в 3% от общего числа аптечных организаций. "Отпускают наркотику", выражаясь  языком фармацевтов и провизоров, в основном, аптеки государственной формы собственности. Частным аптекам, даже крупным сетевым, экономически невыгодно заниматься такого рода деятельностью, особенно сейчас, в кризисное время.

В среднем по Москве услуги охранного агентства, которое предоставит своего сотрудника (обычно бывшего силовика) для ежедневной охраны аптеки, работающей с 9 утра до 21 часа, стоят 80 тыс. руб. в месяц. По словам представителя одного из таких агентств, можно найти и подешевле, но, уверен он, качество пострадает. Кстати, оружие при охране объекта сотрудниками агентств не используется.

Представители ФСКН на заседании Минздрава сообщили, что за последние 20 лет официально ими не зарегистрировано никаких случаев вторжения в аптеки с целью хищения наркотических препаратов. Несмотря на это, опасаясь, что аптеки, реализующие наркотические средства, будут осаждаться наркоманами, регуляторные органы максимально усложнили жизнь аптечных сотрудников, а наркоманы как продолжали потреблять, так и продолжают. При этом интерес для них представляет даже не содержимое аптечных сейфов, до которых еще надо добраться, а препараты, зачастую отпускаемые без рецепта. Государство едва успевает вносить лекарственные средства в список подлежащих предметно–количественному учету и отпускаемых строго по рецепту врача.

СЛИШКОМ МНОГО ДРАМАТИЗМА ВОКРУГ АПТЕК

Заинтересовать аптеки отпуском наркотических обезболивающих лекарственных препаратов можно, конечно, предложив им преференции и налоговые льготы. Профессиональные ассоциации занимаются этим вопросом. Но, возможно, ситуация изменится, если в корне поменяется сам подход к вопросу применения пациентами наркотических препаратов и местам, где они могут их приобрести.

Эксперт Темы номера, глава "Аптечной гильдии" Елена Неволина, отметила, что ей близка позиция Тимофея Нижегородцева, начальника Управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы России, предложившего перейти от позиции оборонительной к правоохранительной. Свое мнение, которое, как пояснили МА в пресс–службе ФАС, нельзя считать официальной позицией ведомства, он выразил на прошедшем в сентябре в Казани III партнеринге "Лекарства России — к междисциплинарному диалогу".

А именно, считает Т.В. Нижегородцев, пора перестать угнетать медицинских работников, а пациентам дать возможность вдохнуть свободно, без боли.

"Меня всегда вот этот драматизм вокруг аптечных учреждений, которые реализуют наркотические лекарственные средства, удивляет. Он совсем из какой–то прошлой жизни. Я застал советский период, когда наркотики не были так распространены, как сейчас. Одним из немногих источников поступления наркотических средств считалась медицинская среда. Советская правоохранительная система была нацелена на контроль именно медицинской среды, включая аптеки, которые каждый раз отчитывались на тему — что происходит с наркотиками внутри этой среды", — сказал Тимофей Витальевич.

Он привел в пример зарубежные аптеки, где нет ни тяжелых сейфов, ни постов охраны, но где пациент по рецепту может получить столько наркотических лекарственных средств, сколько ему нужно для купирования боли.

"У нас эта родовая травма наркобизнеса, выросшего из штанишек медработников, продолжает мучить всех. Я спрашиваю представителей ФСКН, а у нас что, все остальные каналы потребления наркотиков перекрыты уже, остался только один — медицинское сообщество, а больше на рынок наркотиков вообще не поступает?" — задается вопросом представитель ФАС России. Он также пояснил, что достать наркотики в нашей стране не проблема, к сожалению, и не из–за медицинских работников, а из-за прозрачности границ со Средней Азией, мастерства химиков и других причин.

Т.В. Нижегородцев предложил изменить парадигму борьбы, действовать не в рамках инструкций, а по-другому, не воспринимать аптеку, которая реализует наркотические лекарственные средства, как крепость, при взятии которой должны погибнуть все наркоманы. Он призвал перейти от философии крепости к философии правоохранительной: "Надо проинструктировать провизора, что если на него нападают, не надо защищать наркотики. Отдай все, что нужно. Есть видеокамера, вызови полицейских, все наркоманы местные им известны".

ИНТЕРЕСУЕТ ЛИ ВРАЧА ВАША БОЛЬ?

Проверки Росздравнадзора, о которых говорилось выше, выявили недостаточность у врачей знаний по фармакотерапии хронического болевого синдрома у онкологических больных.

"Проблема недостаточного обезболивания не только российская, но и общеевропейская, — говорит президент Ассоциации интервенционного лечения боли Иван Портнягин. — В 2009 г. были опубликованы результаты исследования распространенности онкологической боли в странах Европы, потрясшие специалистов. Оказалось, что в Европе до 30% онкологических пациентов не удовлетворены качеством лечения болевого синдрома. Основная причина в том, что врачи до сих пор не понимают и не умеют уделять достаточного внимания лечению болевого синдрома. Они обращают внимание на другие моменты, а боль пациента часто остается за кадром. В России врач не задает на приеме вопрос, болит или не болит. Проблема боли не поднимается".

Согласно закону от 21 ноября 2011 г. №323–ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", пациент имеет право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами, а врач может быть привлечен не только к административной, но и даже уголовной ответственности (при обращении пациента или его родственников в суд) в случае неоказания пациенту адекватной противоболевой помощи и отказе в назначении необходимых лекарственных средств.

"Раннее лечение боли — это не только вопрос облегчения страданий, но и профилактика дальнейшего повреждения нервной системы и формирования хронической боли", — говорит Сергей Рудой, зав. учебной частью кафедры паллиативной медицины факультета дополнительного профессионального образованияМГМСУ. ВОЗ определила трехступенчатую схему лечения боли. Первая ступень характеризует слабую боль (применяются аспирин, парацетамол, НПВС ± адъювантные препараты (вспомогательные препараты, которые усиливают или дополняют действие основного анальгетика). На второй ступени (умеренная боль) применяются кодеин, трамадол ± адъювантные препараты. И на третьей ступени (сильная боль) — морфин, фентанил, бупренорфин ± адъювантные препараты.

Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" четыре года назад легализовал оказание паллиативной помощи, включающую в себя медикаментозное лечение, психологическую и социальную поддержку пациентов, а также их семей.

Этот документ устанавливает, что оказывать паллиативную помощь могут медицинские работники, прошедшие соответствующее обучение. Текст в законе оказался декларативным: подобной программы подготовки на тот момент не было ни в одном российском вузе, специалисты, работающие в хосписах, не вправе, например, были использовать сильнодействующие и наркотические вещества, необходимые для купирования боли пациентов, страдающих от онкологических, неврологических, врожденных и других заболеваний, а также прикованных к постели вследствие тяжелых травм.

В феврале 2013 г. в МГМСУ им. А.И. Евдокимова была создана первая в России кафедра паллиативной медицины, которую возглавил профессор Георгий Новиков.

Недавно Санкт–Петербургский государственный университет объявил о завершении подготовки к открытию уникальной для России образовательной программы по оказанию паллиативной помощи. Удостоверения, которые получат медицинские работники по завершении обучения, дадут им право работать в хосписных учреждениях и оказывать помощь пациентам, страдающим неизлечимыми заболеваниями.

Руководитель образовательной программы СПбГУ по оказанию паллиативной помощи для врачей, проф. Анатолий Симаходский подчеркивает, что "за рубежом оказанию паллиативной помощи учат давно, причем это не только "постдипломное" образование, но и часть подготовки студентов-медиков. А для российской системы здравоохранения такая программа — настоящая инновация".

Новая образовательная программа была разработана с учетом международных стандартов по оказанию паллиативной помощи и методических рекомендаций ВОЗ.

Занятия планируют начать в университете в январе 2016 г. 144–часовой курс предполагает как теоретическую часть, так и практические занятия в хосписных учреждениях (например, в петербургском "Детском хосписе").

Еще один аспект проблемы — отсутствие в субъектах РФ современных форм обезболивающих препаратов. К эффективным противоболевым препаратам современная медицинская наука и практика относит противоболевые средства инновационного характера, получаемые из растительного сырья методом длительной тонкой химической модификации с приобретением природной молекулой новых биологических свойств и фармакологических качеств, существенно меняющих характер воздействия лекарства на организм человека, когда снятие болевых ощущений не вызывает последующего привыкания и патологической привязанности к веществу. Российские пациенты ждут от фармотрасли новаций в вопросе разработки и вывода на рынок подобных препаратов (а не сотой копии диклофенака), а также их ценовой доступности. Например, стоимость трансдермального обезболивающего пластыря для больных со злокачественными опухолями колеблется сегодня от 4 до 20 тыс. руб. в зависимости от производителя.

Елена Неволина отметила, что "надо помогать производителям, выводящим на рынок новые формы, которые помогают снимать болевой синдром, но при этом не интересны наркоманам для использования в немедицинских целях".

И нужно донести, уверен практикующий врач–анестезиолог Иван Портнягин, до каждого пациента мысль, что он имеет право на обезболивание, он не должен его просить, а может требовать. Терпеть нельзя! У государства есть все возможности, чтобы окончательно не превратить жизнь пациентов и их близких в ад.