Рынок в здравоохранении недопустим

Саверский Александр Владимирович
Президент "Лиги защитников прав пациентов"

Представьте на секунду товар без цены: для экономики – это смерть. Когда у вас болеет ребенок, вы продадите и квартиру, чтобы ему помочь. Страх за здоровье и асимметрия информации, когда пациент не знает, что ему нужно, превращает его в идеальную мишень для зарабатывания денег. Соответственно, у пациента нет автономии воли, он не свободен в принятии решения. Но тогда здесь должны быть другие, не рыночные способы регулирования. Проблемы рыночного подхода в сфере здравоохранения хорошо видны в США, где при огромных затратах на здравоохранение (20% ВВП) они не могут справиться с ситуацией, потому что идет колоссальное навязывание и удорожание стоимости услуг. Это то, почему я и ряд экспертов считаем, что рынок в здравоохранении недопустим. Как только мы это понимаем, мы начинаем убирать отсюда конкуренцию, рыночную терминологию, оплату услуг.

Когда нам говорят про тариф ОМС+, начинается еще большая беда. Это усиление неопределенности в здравоохранении, а неопределенность — это хаос, ручное управление, которые являются основой коррупции. У нас в Конституции написано, что помощь оказывается бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Тут же эхом государство говорит в Федеральном законе №323 — нет, бесплатно только в рамках государственных гарантий оказания медпомощи. И тут понеслось: что платно, а что бесплатно. Это главная неопределенность. Но что делает ОМС+? Смотрите, у нас есть ОМС и ДМС. А ОМС+ — это что? Обязательное к добровольному или добровольное к обязательному? Чушь какая–то. Такого не бывает — страхование либо добровольное, либо обязательное. Если нет, то это станет предметом торга в медучреждениях: хотите таблетку, которая лечит, платите; хотите не ждать очереди, платите и т.д.

Согласно Стратегии страховщик, который все эти годы страховщиком ОМС не являлся, а лишь перекладывал деньги между государственным фондом и его государственными же учреждениями, сам ничего не производя и ничем не рискуя, вдруг становится тем, от кого зависит, как и чем человек будет лечиться, сколько это будет стоить, т.е. превращается в ключевого игрока. Поскольку страховщиков все эти годы упрекали, что они совершенно ничем не рискуют, хоть и называются страховыми компаниями, ведь весь страховой риск несет на себе государство, Стратегия предлагает проблему решить лихим образом: дать страховщикам налоговую преференцию, за счет которой будет считаться, что они как бы этими деньгами покрывают часть страховых рисков. То есть мы заплатим за то, чтобы страховщики заплатили за нас. Потрясающе!

Эта Стратегия — отклик на слова Президента РФ о развитии системы страхования. Но президента грубо обманывают разработкой этой Стратегии: никакой системы страхования за этим нет, потому что Минздрав пытается развивать в ней организации, которые страховыми не являются. Ведь речь идет о притворных сделках. Пациенту никакое страхование не нужно, ему нужна медицинская помощь. Всякое страхование выглядит как навязанная услуга. Если открыть Гражданский кодекс РФ, то там говорится о притворных сделках, которые пациент не может не заключить, ведь он находится в зависимом положении. В 1990–х гг. были так называемые монополисы. Минфин России одним махом это прекратил, признав эти сделки недействительными, потому что никакого страхового риска в них не было: если человек уже болен и платит за медицинские услуги, при чем же здесь страхование? Стратегия пытается вернуть эту систему притворных сделок, легализовав ее в масштабах всего здравоохранения. При этом предполагается, что вся нынешняя платная медпомощь пойдет через страховщиков, но кто вправе отнять у организаций право оказания платных услуг? Я против таких услуг, потому что выступаю за бесплатную медицину, но предложенное в Стратегии решение вызывает еще больше вопросов.

Министр здравоохранения рапортует, что все хорошо и замечательно, что бесплатная медицина цветет и побеждает, и тут же Счетная палата РФ заявляет, что на 30% увеличилось количество платных медуслуг за год. Как же так?

Рост любых, отличных от государственной системы финансирования услуг, ОМС+, ДМС, платных — это все индикаторы разрушения государством собственной системы бесплатной медпомощи.

На сайте "Лиги пациентов" мы собираем подписи под декларацией о сохранении государственной системы здравоохранения — сегодня это порядка 8 с лишним тысяч подписей. Ряд экспертов — Гонтмахер, Комаров, Улумбекова и другие уважаемые люди — договорились об основных подходах, которые выразили в докладе, представленном министру здравоохранения. Мы будем продолжать сражаться, доказывая, что позиция Минздрава в части формирования рынка концептуально неверна.

Развитие государственно-частных партнерств — второй проблемный момент в Стратегии. Конституция ничего о таких партнерствах не знает. В Конституции четко сказано, где оказывается бесплатная медпомощь. Как только вы заменяете статус государственного и муниципального учреждения на любой другой, граждане теряют право на получение в этих организациях, например, в ГЧП, бесплатной медпомощи со всеми вытекающими отсюда последствиями. Опять возрастет платный рынок услуг.

При этом я не вижу в Стратегии планов по развитию системы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. У нас принято сейчас ругать работу госсектора, а что вы хотели, если его 25 лет только и пытались развалить и продолжают это делать? Госсектором не занимаются, а развитием государственно-частных партнерств — сколько угодно. Это как минимум странно. Государство должно обеспечить развитие конституционного права на бесплатную медпомощь, а в Стратегии делается все, что угодно, кроме этого. Минздрав заявляет, что ГЧП выросли от того, что у нас не хватает инвестиций. Хорошо, а почему вы кредиты не берете? Зачем нужно полностью ложиться под частный капитал? Отдадим свою собственность частнику, чтобы он начал выкручивать руки, устанавливая тарифы, как в США? А тарифы будут расти, и объемы, и страхи. Уже сейчас это происходит и в России.

Любой банк даст кредит государственному учреждению, потому что есть, чем платить, есть ОМС, которая покрывает расходы, есть госбюджет. Вы можете предусмотреть в ОМС инвестиционную составляющую для покрытия кредита. Поскольку госучреждения сами не умеют ничего этого делать, я предложил создать государственную корпорацию "Здравинвест", которая будет формировать кредитные портфели, договариваться с банками о кредитах, с субъектами РФ и кредитовать. И тогда не надо будет создавать нагромождений в виде ГЧП. Минздрав не отвечает на мое предложение уже несколько месяцев, потому что это противоречит их тренду на ГЧП, но меня поддержали специалисты из Института экономики РАН.

Стоит ли удивляться, что во всех комиссиях Минздрава сидят частники, которые продавливают свои интересы. Обычного врача там вы не увидите. Я пытаюсь лоббировать интересы как раз государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, потому что считаю, что они лучше для пациентов, если их работу построить должным образом, а мы теперь уже знаем, как это сделать.