Что делать с системой ОМС?

Проблемы развития страховой медицины стали одной из ключевых тем обсуждения на внеочередном съезде Национальной медицинской палаты. И основной вопрос, который задал тренд дискуссии: необходимо ли совершенствовать сегодняшнюю систему ОМС, или же нужно ее полностью менять на другую, более эффективную?

Лариса Попович, директор Института экономики здравоохранения, подчеркнула, что именно благодаря системе ОМС удалось сохранить гарантии оказания бесплатной медицинской помощи населению, а сейчас она перестала устраивать многих.

"Я считаю, что пришло время фрагментировать систему ОМС на две подсистемы — обязательного социального обеспечения (которая будет работать по принципу больничных касс, без участия страховых компаний, и обслуживать тех, кто не может за себя доплачивать) и социального страхования (с участием страховых компаний для обслуживания работающего населения — тех, кто может и желает за себя доплатить). Это разные группы населения и разные потребности. Нужна более гибкая и сервисная система", — отметила она. Однако ее предложение не нашло поддержки среди аудитории съезда.

Алексей Старченко, сопредседатель Комитета по независимой медицинской экспертизе Национальной медицинской палаты, обратил внимание присутствующих на важную роль, которую сегодня играют страховые компании в системе ОМС.

"Страховая компания не нужна главным врачам, потому что у них все хорошо всегда. А вот пациентам и простым врачам она нужна. Страховые компании, проводя экспертизы, осуществляют обратную связь в виде контроля качества. Сегодня в государстве нет текущего контроля. Росздравнадзор проводит проверки раз в три года, Роспотребнадзор в большей степени занимается санитарно–эпидемиологическим и потребительским контролем в сфере здравоохранения. Судебно–медицинская экспертиза, которая подчиняется главному врачу, что она может написать для пациента? Она напишет то, что скажет министр регионального здравоохранения. Получается, что сегодня единственная независимая организация в системе контроля качества медицинской помощи — это страховая компания. Сейчас вопрос стоит о совершенствовании системы, но, ни в коем случае, не об уничтожении", — считает эксперт.

Также А. Старченко напомнил, что если передать контроль качества чиновникам, то возникнут коррупционные риски и вероятность хищения бюджетных средств.

"Если чиновник будет отвечать за качество медицинской помощи без страховой компании, которая использует независимых экспертов качества, то тогда никакого качества не будет",— категорично заявляет эксперт.

Интересную аргументацию в пользу бюджетной модели финансирования отрасли привела Наталья Кравченко, главный научный сотрудник НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского государственного университета им. И.М. Сеченова. Среди ее предложений: отказ от страховой модели в пользу бюджетной, финансируемой из федерального бюджета; создание вертикали управления системой ОМС, возложение на ФФОМС функций единого плательщика и превращение ТФОМС в филиалы ФФОМС; исключение страховых компаний из системы ОМС. Также ФОМС может интегрировать в себя финансирование государственных, муниципальных и ведомственных (кроме военно–медицинских) медицинских организаций.

По ее мнению, "конкурентная рисковая модель" обязательного медицинского страхования, родина которой — страны, исторически ориентирующиеся на систему социального страхования Бисмарка (Нидерланды, Германия, Франция, Бельгия, Австрия, Люксембург, Швейцария), абсолютно не подходит для России. Страховая медицина в России так и не заработала. И причина — серьезные отличия России от вышеуказанных развитых стран, которые абсолютно не похожи на Россию по факторам эффективности страховой модели: по развитию территорий, сети городов, транспортной системы, демографии, экономики, рынков страховых и медицинских услуг.

В своем выступлении Н. Кравченко привела следующие различия двух систем — страховой и бюджетной. Приоритетом для страховой модели является рост рынка медуслуг и рентабельность его участников (ЛПУ и страховщиков). Это принцип "бизнес на болезнях". В бюджетной модели, напротив, основным принципом является общедоступность помощи населению, ее качество, этапность и преемственность при минимуме издержек. Ведущим механизмом управления качеством в страховой модели является «борьба с браком». Проводится внешняя (страховая) экспертиза качества уже оказанных медуслуг, а ключевая цель — это рентабельность страховщика.

При бюджетной модели управление строится на принципе "работа без брака". Это внутреннее управление качеством организации, процесса и технологий оказания медицинских услуг. Именно бюджетная модель, по мнению Н. Кравченко, позволяет обеспечить высокую эффективность при любом уровне развития страны. Бюджетная модель обходится дешевле страховой (примерно на 15–20%), обеспечивает сопоставимые или достоверно более высокие показатели здоровья населения.

Светлана Карчевская, заместитель председателя ФОМС, отметила в своем выступлении, что многие забывают о том, что сегодня штрафы, которые снимаются с медицинских организаций, возвращаются обратно в систему здравоохранения. Также она подчеркнула, что "речь должна идти о том, чтобы штрафных санкций вовсе не было, а лечебные учреждения и страховые компании работали в союзе. Проверки страховых компаний — это сигнал того, что именно нужно исправлять".

Не остался без внимания участников съезда и вопрос клинико–статистических групп. По мнению Л. Попович, этот механизм расчета медицинской помощи является эффективным. Вместе с тем, "КСГ учитывают сегодня сложившиеся затраты и не основаны на себестоимости. Последний раз себестоимость медицинской помощи считалась в 1989 г., затем иногда индексировалась, иногда — нет. Метод КСГ более точно соответствует затратам медицинского учреждения. Но сейчас тарифы основываются на сложившейся системе затрат, которая далеко не всегда соответствует себестоимости".

Среди важных предложений участников съезда следующие:

• Правительству РФ провести аудит эффективности работы страховых медицинских организаций в системе ОМС и рассмотреть возможность выполнения их функций фондами обязательного медицинского страхования;
• Министерству здравоохранения РФ совместно с Национальной медицинской палатой разработать и внедрить систему независимой медицинской экспертизы;
• проекты территориальных программ должны проходить процедуру согласования с территориальными профессиональными медицинскими организациями.

Источник: НП "Национальная медицинская палата"