Лечение язвы желудка: антихеликобактерные средства

Антихеликобактерные средства

Впервые инфекционная теория ульцерогенеза была высказана в конце Х1Х в. Подтверждением этому стало обнаружение спиралевидной бактерии в слизистой желудка животных и человека. Степень поражения населения бактерией в развитых странах Европы составляет 15–20%, в странах Азии и Африки – более 90%. В России число инфицированных в среднем 60–70%, в Сибири этот показатель выше – 90%. Несмотря на высокий уровень инфицированности, язвенная болезнь проявляется только в 15% случаев. Многие ее носители не знают об этом, т.к. никаких внешних симптомов у них не возникает. Не все штаммы рода хеликобактер патогенны и только 2 имеют отношение к возникновению заболевания. Чаще бактерии выявляются в период обострения болезни. При язвенной болезни бактерия Helicobacter pylori (H. рylori) обнаруживается практически у каждого больного. Обнаруженный микроорганизм считается одним из многочисленных причин развития хронических антральных гастритов, гастродуоденитов и язвенных образований. Эти икроорганизмы встречаются на неизмененной слизистой оболочке желудка в 4% случаев, при гастритах в 90–94%, при дуоденальной язве в 70–100% и у больных язвенной болезнью желудка в 100% случаев.

Неидентифицированные маленькие S-образной формы бактерии выделены в 1983г. австралийскими учеными Барри Маршаллом и Робином Уорреном. Свое открытие они опубликовали в 1984 г., доказав связь бактерий с активным хроническим антральным гастритом, и только в 2005г. за это открытие им была присуждена Нобелевская премия в области медицины и физиологии.

Длительный контакт с этой бактерией может привести к атрофии слизистой оболочки желудка, а в дальнейшем – к злокачественным новообразованиям. В 1994 г. Всемирный комитет по онкологическим заболеваниям признал, что именно H. pylori является канцерогеном первого ряда и одной из наиболее опасных причин развития рака желудка.

Ранее считалось, что главными причинами в возникновении кислотозависимых заболеваний являются неправильное питание, стрессы и повышенная кислотность. В этот период времени самыми распространенными были мнения ученых о том, что «нет кислоты – нет язвы» или «нарушения между силами агрессии и защиты приводят к повреждению и к язве».

Однако с открытием бактерий H. pylori эти постулаты ставились под сомнения. К счастью, бактерии оказались весьма чувствительными к антибиотикам, препаратам коллоидного висмута и производным нитроимидазола. Средства, вызывающие гибель бактерий H. pylori, в области язвы желудка и 12-перстной кишки называются антихеликобактерными.

Лечение

Эрадикацию (уничтожение бактерии) проводят с помощью противопротозойных препаратов: метронидазол (трихопол, флагил), тинидазол. Применяется гастропротекторное, хелатное средство – висмута трикалия дицитрата ( де-нол). Используют антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин, амоксициллин), тетрациклинового ряда (доксициклин) и макролиды (кларитромицин, рокситромицин, азитромицин). В 1951 г. J. Allende опубликовал результаты успешного лечения язвы желудка пенициллином. B.J.Marshall впервые применил висмут-тройную терапию язвы и наблюдал прекращение рецидивирования болезни. В период обострения язвенной болезни назначают стандартные схемы лечения двух-, трех- или четырехкомпонентную терапию в зависимости от стадии течения. Как правило, терапия включает, помимо антисекреторных препаратов, химиотерапевтические средства, гастропротекторы и препарат коллоидного висмута.

Интенсивную терапию проводят до достижения устойчивой ремиссии и отсутствия рецидивов у больного в течение 1,5–2 лет. При необходимости проводят профилактическую противорецидивную терапию.

Основными препаратами, входящими в современные схемы эрадикации H. рylori, являются: висмута трикалия дицитрат, метронидазол, амоксицилин и кларитромицин.

Висмута трикалия дицитрат (де-нол) – противоязвенный препарат с бактерицидной активностью в отношении H. рylori. Препарат обладает вяжущим, адсорбирующим, обволакивающим, противовоспалительным и гастропротекторным действием.

Антихеликобактерное действие висмута трикалия дицитрата проявляется за счет:

    а) снижения адгезии H. pylori к клеткам эпителия;
    б) ослабления действия ферментов – уреазы, каталазы, липазы;
    в) коагуляции белков микробной клетки;
    г) образования комплексов-депозитов на бактериальной стенке
и в периплазматическом пространстве;
    д) разрушения бактериальной стенки.

Препарат практически не всасывается из ЖКТ, выводится в основном через ЖКТ с экскрементами, вызывая потемнение языка и окрашивание кала в черный цвет в связи с образованием сульфида висмута.

Побочные эффекты антихеликобактерной терапии в 40% случаев связаны с применением препаратов висмута. Длительное применение вызывает побочные эффекты (энцефалопатию), связанную с накоплением висмута в ЦНС. Отказ от дальнейшего применения препарата висмута отмечает нежелательные реакции в 4% случаев.

Метронидазол (Трихопол, Флагил) – противопротозойный препарат, активен в отношении H. рylori. Проникает в ткани и жидкости организма, обеспечивая терапевтические концентрации. Оказывает избирательный бактерицидный эффект в отношении только тех микроорганизмов, ферментные системы которых способны восстанавливать нитрогруппу. Проникая внутрь микроорганизмов, подавляет тканевое дыхание, нарушает репликацию ДНК и ингибирует синтез белка, вызывая гибель микробных клеток. Наиболее эффективен курсовой прием производных нитроимидазола (метронидазол или тинидазол) в сочетание с ингибиторами протонной помпы и кларитромицином.

Метронидазол медленно выводится из организма, период полувыведения 6–10 ч., при повторных введениях накапливается. Вызывает темное окрашивание мочи, металлический привкус во рту (25%), гиперчувствительность (2,7%), головную боль (10%) и др. В последнее время количество резистентных штаммов H. рylori, устойчивых к действию метронидазола, возросло с 22 до 73% поэтому этот препарат стараются исключить из схем лечения или заменить его др. препаратами, например из группы нитрофуранов (фуразолидон, макмирор).

Амоксициллин – антибиотик пенициллинового ряда, умеренно активен в отношении H. рylori. Нарушает синтез клеточной стенки, вызывая лизис во время активного размножения микроорганизмов микробной клетки. Входит в состав двух-, трех- и четырехкомпонентных схем лечения язвенных заболеваний. Биодоступность составляет 70–80%, растворимой лекформы – до 90%. В тканях достигается терапевтическая концентрация. При применении препарата могут возникать аллергические реакции или возникать резистентные штаммы, не восприимчивые и к антибиотикотерапии.

Кларитромицин является наиболее эффективным и распространенным макролидом, обладает широким спектром действия.

При приеме внутрь хорошо всасывается, концентрация его в тканях намного превышает сывороточную. Максимальное накопление также наблюдается в слизистой ЖКТ. Препарат хорошо проникает внутрь клеток (моноцитов, макрофагов, фагоцитов), создавая высокие внутриклеточные концентрации. Высокие концентрации в очаге воспаления делают его средством выбора при H. рylori-ассоциированной патологии желудка и 12-перстной кишки. Побочные эффекты возникают редко, вызывает диарею (2–7%), изменение вкуса (3%), реакции гиперчувствительности (1–3%) и др.

Комбинированный препарат под торговым названием «Пилобакт» (кларитромицин + омепразол + тинидазол) значительно улучшает состояние больных и предупреждает развитие рецидивов. При применении комбинированной терапии необходимо убедиться в безопасном применении сочетанных препаратов, их переносимости и эффективности.

При применении антихеликобактерных препаратов могут наблюдаться нежелательные побочные явления: тошнота, рвота (20%), диарея (10%), псевдомембранозный колит (1%), головокружение (2%), чувство жжения в ротовой полости, глотке, кандидоз (15%). При этом данные симптомы возникают не у всех пациентов или они незначительно выражены, что не требует отмены лечения. Эрадикационная терапия снижает выраженность, длительность клинических симптомов, увеличивает эффективность лечения, оказывает противорецидивный эффект, предупреждает развитие предраковых изменений слизистой оболочки желудка и способна снизить риск развития рака желудка. Неэффективность лечения связывают с нарушением правил приема препаратов, назначенных гастроэнтерологом или развитием устойчивости бактерии к ним.

Источник: Преферанская Н Г, доцент кафедры фармакологии фармфакультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.ф.н.