Минздрав: задача — оптимизировать неэффективные расходы

Внимание, которое проявили и министр здравоохранения РФ, и заместители министра, и даже глава Федерального фонда обязательного медицинского страхования к «максимальному качеству» медицинской помощи при «минимальных затратах на нее», позволяет предполагать: оптимизация (т.е. сокращение расходов) — магистральное направление развития медпомощи в нашей стране. Разумеется, речь не идет о том, что расходы сократятся у пациента, а современные препараты и высокотехнологичные исследования станут доступнее для больного человека. Речь идет о том, чтобы создать медицину, «бюджетную» для государственного бюджета. По всей видимости, одна из задач модернизации и реструктуризации — как раз сокращение расходов на медицинскую помощь.

ГОСУДАРСТВЕННЫЕ ГАРАНТИИ ДЛЯ СТРАХовой МЕДИЦИНЫ

Впрочем, все не так однозначно. Например, перевод скорой помощи в систему ОМС, по словам главы ФФОМС Натальи Стадченко, был произведен с целью защитить права пациента, а вовсе не для того, чтобы «минимизировать» зарплаты врачей «03». До вхождения скорой в систему услуг, оказываемых по страховому полису, контроль над экстренной помощью был лишь внутриведомственным. А пациент не мог требовать помощи надлежащего качества — ведь полис ОМС, не имеющий отношения к «03», не давал ему такого права. Сегодня же, по словам председателя Федерального фонда ОМС, «скорая» уже под контролем. К тому же, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», до 2015 г. в систему обязательного медицинского страхования должны войти все виды помощи больному человеку. А на 2014 г. застрахованными оказались лишь 300 видов медпомощи из полутора тысяч.

К тому же система обязательного медстрахования серьезно обновляется. Еще в 2012 г. программа государственных гарантий включала в себя только определенный объем посещений врача застрахованным пациентом или же просто жителем РФ — независимо от наличия полиса. Цифры были таковы: на одного застрахованного человека приходилось 8,962 посещения врача в год. На одного гражданина РФ — 9,7 визита к доктору. Если верить этим нормативам, россияне удивительно здоровы — ведь даже в течение одной «простуды» приходится посетить врача 3–4 раза. Таким образом, государство гарантировало каждому своему гражданину абсолютно безвозмездное лечение… двух «простуд» в течение года. А все, что находится за рамками программы госгарантий, имеет право быть платным.

В 2013 г. программа государственных гарантий удивительно расширена. В нее включены профилактические мероприятия и неотложная помощь. Правда, заставляет насторожиться замечание главы ФФОМС о том, что вызов скорой «стоит» 1 700 руб., а оказание неотложной помощи — всего лишь 400. С учетом того, что служба «03» была передана системе ОМС, подобное сравнение может не остаться без последствий. А при сегодняшней работе амбулаторно-поликлинического звена скорая — порой единственный шанс получить качественную медицинскую помощь.

МИНЗДРАВ ПРЕДУПРЕЖДАЕТ: РЕОРГАНИЗАЦИЯ ПОЛИКЛИНИК ПРОДОЛЖИТСЯ

Кстати, значительные средства — более 70 млрд руб. — в 2014 г. выделены на профилактику. Но трудно не согласиться с мнением зам. министра здравоохранения РФ Татьяны Яковлевой: 60% доступности и качества медицинской помощи, включая и профилактические осмотры, обеспечивают «организационные вопросы». Те самые, с которыми сейчас не справляются даже информатизация и модернизация. В течение одного дня электронной записью к врачу пользуется примерно 120 тыс. жителей страны, но… уменьшились ли очереди в поликлиниках?

Между тем, правильно организованная диспансеризация населения (да–да, те самые профосмотры, которые многие проходят «для галочки») способна спасти даже от онкологических болезней. Думаете, сегодня на осмотры в поликлинику приходят лишь пенсионеры, школьники и студенты? 60% тех, кто проходит диспансеризацию, вышли из студенческого возраста, и до пенсии им еще далеко. Тем не менее, у каждого 15–го пациента обнаруживают гипертонию. У каждого 50–го — ишемическую болезнь сердца. У 3 человек из тысячи — подозрение на онкологию. Часто на осмотр приходят люди, которые считают себя абсолютно здоровыми, а уходят от врача с диагнозом «1–я стадия рака». Впрочем, рак, «пойманный» на первой стадии, стопроцентно излечим. Так что, даешь профосмотр ! Даже пройденный «ради галочки» он спасает человеку жизнь.

Тем временем пациенты страдают от отсутствия тех самых врачей, которых необходимо посетить при медосмотре. Ударными темпами создается так называемая трехуровневая система здравоохранения. На первом уровне «модернизированной» и «реструктурированной» медицинской помощи должны находиться ФАП, районные и участковые поликлиники. По словам Татьяны Яковлевой, именно эти учреждения и должны быть доступными для пациента. Вторая ступень — медицинские центры (диагностические, онкологические, туберкулезные и др.). Третья часть системы медпомощи — высококвалифицированная помощь: областные и республиканские суперсовременные центры, в т.ч. перинатальные. Те самые, открытием которых принято объяснять закрытие родильных домов в регионах. Но, как отметила зам. министра, «главное в новой трехуровневой системе — не потерять больного на первых стадиях. Сможет ли здравоохранение гарантировать это»?

Неудивительно, что на пресс–конференции был задан вопрос: что происходит в столице в ходе «реорганизации амбулаторно-поликлинического звена»? К кому, как не к министру здравоохранения, обратиться, когда массово увольняют врачей, а попасть на прием к специалисту стало проблемой, требующей нескольких месяцев ожидания? Прокомментировать московский пример с объединением поликлиник оказалось сложно даже министру. Согласившись с тем, что имела место непродуманность подходов к оказанию медицинской помощи, Вероника Скворцова сообщила, что «реорганизация медучреждений в Москве — пилотный проект и что для устранения ошибок его реализации уже создана рабочая группа».

Когда обсуждали закрытие родильных домов в регионах (опять же — в порядке «реорганизации амбулаторно–поликлинического звена»), зам. министра здравоохранения Татьяна Яковлева вспомнила свой опыт работы в поселковой больнице поселка Нерль Ивановской обл. Загруженность акушеров–гинекологов в поселке была такова, что двое–трое родов в месяц — это уже счастье. Какая при такой загрузке будет квалификация у врачей? По мнению Татьяны Яковлевой, «невозможность добраться своим ходом до областного перинатального центра — лишь организационный вопрос, подлежащий решению. Если бы в перинатальный центр из любого села или деревни можно было добраться на транспорте (который ходил бы регулярно и имел приемлемую стоимость проезда) — роженицы не были бы возмущены закрытием районного роддома».

Можно сделать вывод: реорганизация амбулаторной медицинской помощи продолжится. Одновременно с реорганизацией медпомощи в поликлиниках воплощается в жизнь проект «Электронное здравоохранение» — вероятно, самый большой проект информатизации здравоохранения в мире. Его цель — формирование «безбумажной» поликлиники. Несмотря на то, что проект реализуется, его обсуждение продолжается. На сайте Минздрава электронному здравоохранению выставляют оценки. Те баллы, которые могли бы поставить проекту врачи районных поликлиник, вряд ли были бы высокими. Сегодня доктора жалуются на двойной объем работы: заполнять историю болезни приходится и в медкарте и на компьютере. А программы, с которыми работают врачи, не всегда удобны в использовании.

КРИТЕРИИ КАЧЕСТВА: ВЫЖИЛ ЛИ БОЛЬНОЙ — НЕ ГЛАВНОЕ

Информатизация здравоохранения — еще один инструмент контроля медицинской помощи. В электронную медкарту, которая должна заменить бумажные истории болезни, планируется скрыто внедрить критерии качества лечения. Специальная компьютерная программа должна не только оценивать профессионализм врача, но и регулярно отправлять отчеты о качестве медпомощи в Минздрав. Подход эффективен, но кто поручится за честность заполнения ЭМК? Как бумажная, так и электронная история болезни чаще отражает не сам процесс лечения, а только то, что написал о нем врач.

Оценка качества медпомощи может стать еще одним источником «оптимизации расходов» на здравоохранение. Предполагается, что оклад врача не тронут, и базовая часть зарплаты у доктора останется. А вот «стимулирующие добавки» для медработников поставят в прямую зависимость от критериев качества. В ситуации, когда «основная» зарплата врача может составлять 6–7 тыс. руб., а остальная часть заработанного доктором считается «дополнением», число претензий к качеству лечения может резко возрасти. А зарплаты у медиков сократятся столь же стремительно.

Сами критерии должны быть разработаны к 2015 г. Сообщают, что за их основу будут взяты принципы, действующие сегодня во многих развитых странах. Тем не менее, на пресс-конференции было заявлено: качество медицинской помощи будут оценивать вовсе не по результатам лечения. Жив пациент или умер, улучшилось состояние или ухудшилось, — все это не может являться критериями качества медицинской помощи. Предполагается, что критерии качества будут трех типов:

• процессуальные — насколько были профессиональны действия медиков;
• временные — была ли помощь оказана вовремя, т.е. соответствовала ли она «терапевтическим окнам»;
• возможность предотвращать нежелательные последствия лечения (например, пролежни в стационаре). Эти показатели позволят оценить, насколько хорошо ухаживают за больным.

Формально все критерии правильны, но достаточны ли они? Не станут ли они средством «оптимизации расходов» на здравоохранение путем сокращения зарплат медиков? И что важнее больному: соблюдение стандартов лечения или выздоровление? Наверное, в медицинской помощи главное — все-таки результат. Спасенная человеческая жизнь…