Надо думать не только о сегодняшнем дне

Хабриев Рамил
Академик РАН, научный руководитель НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко

Конечно, если при распланированных средствах на здравоохранение мы сегодня объявим: "Со второй половины 2019 года вводим лекарственное возмещение, причем с широким охватом", — запустить проект будет нереально. На мой взгляд, старт таких программ должен быть достаточно продолжительным по времени. Но не более двух лет — иначе повторится то, что происходит годами…

Самое главное, чтобы была поставлена задача и об этой задаче сообщили на самом высоком уровне. Старт лекарственного возмещения начинается с заявления: руководство страны считает целесообразным организовать такую программу. Все надо объявить заранее. Только после этого можно готовить инфраструктуру, специалистов, финансовую базу.

Программа, которая сделает лекарственные средства доступными для населения, имеет и экономический эффект, при условии, что она хорошо реализована. Это и снижение затрат в секторе стационарной помощи — за счет правильной и более эффективной организации амбулаторного звена. И снижение заболеваемости и смертности.

Стоит ли отказываться от такой возможности только из–за того, что кто–то посчитал, что в "кубышке" чего–то не хватает? Одни эксперты считают, что денег нет, другие — что денег полно. Наверное, не тем людям, которые высказываются сегодня "об отсутствии ресурсов до 2024 года", определять, сколько у нас средств и куда их целесообразно тратить. Это не тот уровень, который должен заявить: доступность лекарства для населения важна.

И не стоит делать заявлений в отношении "достаточности" или "недостаточности", надо говорить о том, как эти средства эффективно использовать.

Абсолютно убежден: лекарственное возмещение необходимо. А подготовка программы должна быть комплексной: информационная поддержка, участие всех заинтересованных сторон, разработка необходимых нормативных актов, обучение участников проекта, контроль. Стоит изучить и зарубежный опыт — опыт коллег, которые давно реализуют подобные проекты.

Но, в первую очередь, необходимо четкое понимание:

• какие объемы возмещаются государством за приобретение лекарственных средств при их назначении в амбулаторных условиях?
• кому они возмещаются, гражданину или аптеке?

Ответы на вопросы помогут создать инфраструктуру, которая позволит выстроить прозрачную программу лекарственного возмещения. Когда говорю об инфраструктуре — имею в виду и готовность всей товаропроводящей системы. Чтобы на новые рабочие алгоритмы легко могли переключиться и аптека, и дистрибутор, и фармпроизводитель.

Во-вторых, обязательно решить вопросы, связанные с рациональным назначением препаратов. Должны быть четко рассмотрены сами списки, на которые программа лекарственного возмещения будет распространяться. Есть опыт составления как позитивных, так и отрицательных перечней лекарственных средств. Если же "все медикаменты всем пациентам", то никаких наших денег на это может не хватить. И не только это!

Задача ведь не в том, чтобы в разы (и как можно скорее) увеличить реализацию фармпрепаратов. Есть "подводные камни", прямо касающиеся безопасности пациента. Например, если серьезно взяться за лекарственное возмещение для детей — надо выполнять те обещания, которые даны в отношении доступности педиатрических лекарственных форм. А не так, чтобы родители продолжали ломать голову: как эту таблетку или капсулу разделить на столько-то частей, чтобы соблюсти для ребенка нетоксичную дозу?

Если же "свобода выписки рецепта" будет в отношении пожилых людей, то при той полипрагмазии, которая сегодня существует... Мы с коллегами это проходили. В 2005–2006 гг., когда запускали программу льготного лекобеспечения. Тогда пожилым мужчинам умудрялись выписывать препараты, которые применяются... в гинекологии. Почему? Потому что те, кто имел право на льготы, брали препараты на всю семью.

Вопросов много, но они хорошо знакомы специалистам. И если будет политическая воля — организовать систему лекарственного возмещения окажется не так сложно.

Только не стоит "закрывать глаза" на ту неразбериху в льготном лекарственном обеспечении, которая определена действием разного уровня нормативных документов. Гарантии наличия препаратов, гарантии своевременного отпуска их пациенту — без этого ни одна, даже самая совершенная схема возмещения не жизнеспособна.

А сегодня в некоторых областях 90% пациентов вышли из программы льготного обеспечения. Люди "проголосовали ногами" и взяли деньги. Теперь они не получают набор социальных услуг, который им необходим. Это тоже одна из задач, которую нужно решать лекарственному возмещению. Если готовиться к нему, надо четко систематизировать действующие льготы, серьезно изучить их и, уж конечно, ни в коем случае не монетизировать. Считаю, что одна из ошибок, допущенных на старте программы ОНЛС, — то, что финансовый блок сдался и сказал: "Давайте разрешим монетизацию". Ну монетизировали, ну проедят эти деньги, а как быть с лечением?

Сколько времени уже прошло, но до сих пор есть проблемы с лекарственным обеспечением этих пациентов.

В середине 2000-х программа лекарственного обеспечения началась, подготовленная, можно сказать, на коленке, — сегодня сказали, завтра стартовали. Но с учетом этого опыта, с учетом того, что сегодня совершенно на другом уровне можно организовать логистику и обеспечить контроль всей системы — от назначения лекарственных средств до их применения — ошибки можно исправить. Мы живем в другом времени и другой инфраструктуре. Но тем не менее надо всерьез взять время на подготовку.

Да, запуск лекарственного возмещения потребует серьезных вложений. Но надо думать не только о сегодняшнем дне. Надо думать, прежде всего, о жизни людей, об их здоровье. Это самое главное.

А потом уже рассуждать о том, какими ресурсами программу обеспечить, и как это сделать наиболее рационально. Ведь есть опыт, и зарубежный, и отечественный. Пусть наш опыт с льготным обеспечением во многом негативен, но он тоже во многом ценен. Он поможет не повторять ошибок — пусть еще не все они учтены сегодня.

"Кусками", сегментами эту программу делать бессмысленно. Ее надо создавать в пределах страны, четко дифференцировав этапы запуска. Пилотные проекты? Они затянулись с 2015 г., так и не стартовав по–нормальному. Значит, надо понять почему.

Лекарственное возмещение — программа очень серьезная и многокомпонентная, а обсуждение вопроса "Какие лекарства попадут в программу возмещения и какая категория населения получает такой–то уровень компенсации" — дело тридцать второе.