Насколько эффективны страховые компании?

Были выдвинуты и предложения о расширении функционала СМО по контролю навязывания платных услуг, а также предстоящее введение института страховых представителей.

Страховые компании должны в полной мере обеспечить государственные гарантии оказания бесплатной медицинской помощи в системе ОМС и отстаивать права пациентов, об этом сообщила заместитель председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Людмила Козлова. При этом среди других задач в системе ОМС сенатор отметила необходимость развития системы здравоохранения в соответствии со страховыми принципами, о чем ранее говорил в своем послании президент Владимир Путин, усиление контроля за деятельностью страховых организаций, а также введение персонального сопровождения застрахованного по ОМС.

Итоги работы страховых компаний в системе ОМС

Итоги работы страховых медицинских организаций в системе ОМС подвел президент Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов. Говоря о работе с застрахованными в системе ОМС гражданами, он отметил, что в 2015 г. страховые компании рассмотрели более 25 млн обращений. При этом обращения с жалобами на оказание медицинской помощи составили более 48 тыс., 25 тыс. из которых были признаны обоснованными.

98% жалоб на качество работы медучреждений, которые могли бы дойти до суда, были разрешены в досудебном порядке. В общей сложности в 2015 г. гражданам, застрахованным в системе ОМС, было возмещено 16,2 млн руб. 

По его словам, в 2015 г. также была зафиксирована тенденция по возрастанию жалоб граждан на взимание платы за оказание медицинской помощи в рамках программы ОМС и на качество оказания такой помощи.

Касаясь взаимодействия страховых компаний с организаторами здравоохранения, Д. Кузнецов отметил рост количества включений нелицензированных видов медицинской помощи, которыми занимаются медицинские учреждения. «К сожалению, также выявляются случаи применения необоснованных тарифов и нарушений в оформлении счетов медицинскими организациями, несмотря на работу в системе ОМС уже свыше 20 лет», — также отметил президент МСМС.

Количество экспертиз, которые проводят страховые медицинские организации, в частности медико–экономические экспертизы, возрастает с каждым годом. Так, в 2015 г. этот показатель составил 127%. «Сейчас мы стремимся перейти к совершенно другой системе: необходимо заниматься предотвращением заболеваний и обращений граждан по сложным случаям. Поэтому в настоящий момент страховые организации сосредоточены на проблемных случаях, которые касаются экспертиз обращений граждан по поводу одного и того же заболевания, нарушений сроков пребывания в стационаре, а также самих жалоб застрахованных», — считает Д. Кузнецов.

Однако, по словам президента МСМС, работа экспертов при проведении медико–экономических экспертиз затрудняется тем, что медицинские организации не всегда предоставляют документацию, необходимую для того, чтобы сделать выводы о проведенном лечении. Среди других существенных нарушений, выявляемых в результате проведения экспертиз, он назвал нарушения, связанные с госпитализацией и несоблюдением сроков оказания медицинской помощи.

Говоря об итогах проведения экспертиз качества медицинской помощи, Д. Кузнецов отметил, что сейчас страховые организации «усиливают работу по проведению экспертиз, связанных с летальным исходом, причем мы стараемся выявить не только те проблемы, которые формально могли привести к подобным последствиям, но и причины, которые могли быть не выявлены ранее, чем в момент последней для гражданина госпитализации».

В заключение представители страховых компаний также выступили с предложением усиления функций СМО по контролю платных услуг в медучреждениях, работающих в системе ОМС, а также необходимости обсуждения принципов проведения экспертиз.

Позиция профильных ведомств

Председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) Наталья Стадченко также затронула тему проведения экспертиз. По ее словам, «основная задача страховых медицинских организаций при осуществлении качества контроля оказания медицинской помощи – сделать так, чтобы медицинские организации по результатам проведения таких контрольных мероприятий смогли предпринять шаги по повышению качества оказания медицинской помощи». «В настоящий момент ФФОМС внесены изменения в 277–й приказ, согласно которому по результатам таких контрольных мероприятий медучреждениям будут даваться рекомендации по улучшению качества оказания медицинской помощи», — отметила глава ФФОМС.

Зам. министра здравоохранения РФ Наталья Хорова обозначила несколько возможных изменений в законодательстве, которые в свою очередь будут касаться и качества работы страховых организаций. «Считаем абсолютно справедливым предложение по возможности расторжения договора со страховой компанией при некачественном выполнении своих функций, а также ее исключения из реестра страховых медицинских организаций, работающих на территории», — отметила замминистра, добавив, что сейчас ведомство ведет работу над такими инициативами.

Продолжая тему получения обращений о невыполнении некоторыми страховыми компаниями возложенных на них функций, Н. Хорова отметила, что решению этого вопроса будет способствовать увеличение уставного капитала СМО вдвое, «чтобы на рынке остались только сильные страховые компании».

Помочь добиться этой же цели должно предстоящее введение института страховых поверенных. По словам Н. Хоровой, работа по подготовке страховых представителей уже ведется крупными компаниями. В данный момент также подготовлен «единый регламент работы всех страховых компаний на всех территориях РФ, который позволит обучить свой персонал и дальше при увеличении штата полностью осуществлять свой функционал». 

«Безусловно, система по–прежнему требует совершенствования — в соответствии с запросами времени, граждан и медицинских организаций. И такая работа будет вестись совместно властью и страховым сообществом, — заключил президент МСМС Д. Кузнецов. — Введение всех обсужденных мер позволит приблизиться к созданию максимально эффективной, пациенториентированной системы ОМС, основанной на классических страховых принципах".

Источник: Пресс–служба Межрегионального союза медицинских страховщиков