Новые модели оказания первичной наркологической помощи

В нашей стране проблема злоупотребления спиртными напитками стоит особенно остро. Алкоголизм является одной из «горячих точек» российского общества. По данным Доклада1, представленного на заседании Совета Общественной палаты РФ, злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной предотвратимой смерти около полумиллиона россиян ежегодно, таким образом, алкоголь становится прямой или косвенной причиной около 25% всех смертей в стране, этот факт свидетельствует о том, что проблема алкоголизма в России сегодня приобрела черты национальной демографической катастрофы.

Однако в полной мере оценить масштаб алкогольной проблемы достаточно сложно.

Связано это, в первую очередь, с тем, что многие люди, испытывающие значительные трудности с алкоголем, не считают себя больными и не обращаются к врачу. В результате в поле зрения специалистов оказывается лишь небольшая часть людей с алкогольной зависимостью. Это подтвердили результаты обследования всех пациентов с различными жалобами и заболеваниями, в течение недели поступивших в Институт скорой помощи им. Джанелидзе (Санкт–Петербург)2. Примерно каждому четвертому был поставлен диагноз «алкогольная зависимость» или «употребление алкоголя с вредными последствиями», но около 80% из них никогда не имели контактов с государственной наркологической службой.

Очень важным фактором нежелания обратиться за помощью к врачу является также то, что даже те, кто злоупотребляет алкоголем и осознает у себя существование проблемы, но, будучи социально адаптированными, при обращении к наркологу и постановки на учет не могут терпеть последующей дискриминации и изоляции по признаку зависимости с многочисленными ограничениями: профессиональными (запрет работать электриком, водить автомобиль и др.); социальными (отсутствие права на ношение оружия, невозможность усыновить ребенка, вероятность лишиться родительских прав и т.д.).

Как результат значительная часть людей, нуждающихся в медицинской помощи, не обращаются к наркологам, но при этом готовы принять помощь в приемлемых для себя условиях, которые необходимо создать в широкой сети медицинских центров с привлечением врачей общей практики и специалистов (гастроэнтерологов, кардиологов, эндокринологов и др.). Очевидно, что сложившаяся на сегодняшний момент система наркологической помощи нуждается в совершенствовании.

Помимо усовершенствования организационной системы, необходимо внести изменения и дополнения в традиционную парадигму терапии больных с алкогольной зависимостью. Существующая в России практика терапии алкоголизма подразумевает жесткий отказ от спиртных напитков (традиционное стремление достигнуть во что бы то ни стало полной трезвости).

Владимир Давыдович Менделевич (психиатр–нарколог, проф., д.м.н., зав. кафедрой медицинской психологии Казанского государственного медицинского университета, эксперт ВОЗ) охарактеризовал современную ситуацию с терапией наркологических заболеваний в РФ как проблемную, отметив следующие негативные тенденции: «Высокий уровень числа недиагностированных случаев, существенное негативное влияние наркологической патологии на состояние соматического здоровья пациентов, исходы терапии их заболеваний, высокая смертностью, низкая востребованность специализированной помощи, низкая обращаемость пациентов в наркологические учреждения, нацеленность врачей–наркологов исключительно на достижение малодостижимых терапевтических целей — полного воздержания от алкоголя и других психоактивных веществ. Можно утверждать, что модель узкоспециализированной помощи наркологическим больным, а также нереалистичные цели терапии в условиях хронического характера наркологической патологии могут являться серьезным барьером на пути получения квалифицированной медицинской помощи пациентами и в том числе неспособными или нежелающими полностью отказаться от его употребления, что не позволяет вовлекать в программы терапии максимально возможное число нуждающихся и не способствует решению основных проблем общественного здравоохранения. Несмотря на очевидную доступность данного вида помощи, для большинства потенциальных клиентов она остается непривлекательной. Вследствие этого, насущным становится вопрос о расширения границ оказания первичной наркологической помощи за счет привлечения врачей общей практики и наделения их соответствующими полномочиями и должностными обязанностями. Безусловно, к лечению никотинизма и злоупотребления алкоголем с вредными последствиями должны быть допущены врачи любой лечебной специальности. Подобные модели существуют и активно развиваются во многих государствах. Вероятно, при разработке образовательной программы по наркологии для врачей–интернистов следовало бы несколько расширить список целей терапии, включив в него также и стремительно набирающий популярность во многих европейских странах метод т.н. «контролируемого» употребления алкоголя. Подобный подход может использоваться как самостоятельно в качестве способа уменьшения вреда соматическому здоровью, так и как первый этап формирования трезвости у тех пациентов, которые не готовы к полному воздержанию от алкоголя. Следует признать, что цель уменьшения вредных (негативных) медицинских последствий злоупотребления алкоголем не менее важна, чем достижение полного воздержания».

Современная, инновационная европейская терапевтическая концепция самоконтролируемого употребления предоставляет дополнительный метод и возможность многим пациентам не отказываться от алкоголя совсем, а сократить его употребление и соответственно уменьшить причиняемый им вред. Достигается это в результате улучшения самоконтроля, направленного на постепенное снижение дозы потребляемых спиртных напитков. Подобный терапевтический подход особенно оправдан в ситуации, если социально адаптированный человек осознает наличие проблемы с алкоголем и мотивирован к терапии при поддержке врача. К тому же, эффективность терапии повышается вдвое, если пациент настроен на преодоление пагубной привычки и его личные цели совпадают с прогнозируемыми результатами лечения3.

Перспективность новой терапевтической концепции подтвердили зарубежные и российские исследования4, 5, показавшие, что примерно половина пациентов предпочитает сокращение употребления алкоголя и возможность умеренного потребления полному воздержанию.

-----------------
1. Доклад, утвержденный 13 мая 2009 года Советом Общественной палаты РФ.
2. А.Ю. Егоров, Е.М. Крупицкий, А.Г. Софронов, А.Е. Бобров с соавт. Злоупотребление алкоголем у больных, экстренно госпитализированных в больницу скорой помощи. Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева, № 1, 2013.
3. Orford & Keddie. Br J Addict 1986; 81(4): 495–504.
4. Heather et al. Alcohol Alcohol 2010; 45(2):128–135; Hodgins et al. Addict Behav 1997; 22(2): 247–25.
5. SOCIS 2012.