"Ошибки в медицине всегда были, есть и будут"

В 2012 г. поступили 332 дела, в 2019 — почти 500. Всего за 8 лет в Центре провели экспертизу 2200 уголовных и 1500 гражданских врачебных дел.

Леонид Шмаров, заместитель директора по судебно–экспертной работе ФГБУ "Российский центр судебно–медицинской экспертизы" Минздрава России, в рамках XIII Всероссийской научно–практической конференции "Медицина и качество — 2020" представил анализ "врачебных дел" с точки зрения судебно–медицинского эксперта.

Несмотря на то, что в Центр поступает больше материалов уголовных дел, чем гражданских, тем не менее, по словам эксперта, существует некий паритет (примерно 50/50) количества возбуждаемых Следственным комитетом и МВД уголовных дел и дел, которые слушают гражданские суды по искам к медицинским организациям.

Субъектом уголовного преследования является физическое лицо, в данном случае — медицинский работник. По материалам гражданских дел субъектом может быть в т.ч. и юридическое лицо (медицинская организация). Сегодня медпомощь практически никогда не оказывается каким–то одним медработником. На процесс лечения пациента оказывает влияние не только лечащий врач, но и специалист, расшифровывающий рентгеновские снимки, проводящий лабораторные исследования и пр.

"При возбуждении уголовного дела мы постоянно сталкиваемся с тем, что следователю необходимо установить одного, "самого виновного" из всей группы, оказавшей медпомощь. Чаще всего им становится лечащий врач, т.к. в соответствии со ст. 70 Федерального закона №323–ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" именно он несет всю полноту ответственности за медпомощь", — напомнил Леонид Шмаров. Но не всегда это справедливо, особенно если помощь оказывается несколькими медицинскими работниками.

По словам эксперта, следователи в данном вопросе на возражения, например, врача–хирурга, что его вины за некорректно описанный рентгеновский снимок нет, отвечают категорично, что вся ответственность лежит на нем, лечащем враче.
Бывают случаи, когда следственные органы возбуждают уголовное дело в отношении сразу большого количества врачей, как например, в Краснодаре, где дело против 7 медиков слушается с апреля 2019 г. "Вряд ли двухлетнее слушание в суде способствует достижению истины по делу и нормальному функционированию местного здравоохранения", — считает Леонид Шмаров.

В гражданском процессе, согласно ст. 1068 Гражданского кодекса РФ, за своих работников несет ответственность юридическое лицо, в данном случае медицинская организация, что избавляет от выявления "самого виновного".
Эксперт напомнил, что объективной стороной преступления является причинно–следственная связь между недостатком оказания медпомощи и наступившего последствия в виде причинения вреда здоровью или смерти. В ряде случаев сложностей с этим не возникает, особенно при явных недостатках, которые привели к телесным повреждениям больного, например, при нарушении техники выполнения той или иной операции хирургом повреждается внутренний орган, сосуд и пр. Это факт нарушения технологии проведения операции.

Большинство уголовных дел в отношении врачей связано с неоказанием или несвоевременным оказанием лечебно–диагностических мероприятий. Здесь, по выражению эксперта, логический тупик. Необходимо установить наличие прямой причинно–следственной связи между невыполнением или неоказанием медпомощи и наступившими последствиями. Судебная медицина — отражение юриспруденции. Факт привлечения медработника к уголовной ответственности при неоказании медпомощи во многом завязывается на представлении судебных медиков и юристов, причиняет бездействие вред или нет?

В гражданском процессе при иске к медорганизации определяющим является факт ненадлежащим образом предоставленной медицинской услуги. Для удовлетворения иска гражданина к медорганизации достаточно самого факта недостатка в оказании медпомощи. Причинно–следственная связь необязательна. Эксперт пояснил, что согласно позиции Верховного Суда РФ, при установлении факта причинения гражданину вреда здоровью подразумевается и причинение ему морального вреда. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда, что существенно облегчает рассмотрение гражданского дела.

Ст. 14 Уголовно-процессуального кодекса РФ определяет, что обвиняемый считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном кодексом порядке, а также установлена вступившим в силу приговором суда.
"Но вину медработника, даже если она кажется очевидной, доказать очень трудно по ряду причин. Сложность установления причинно–следственной связи, недостатки медицинских документов (они теряются, переписываются и пр.), наличие множества медицинских школ и направлений, которые неоднозначно подходят к диагностике и лечению той или иной патологии. Все это приводит к затягиванию расследования уголовного дела, его прекращению. Таким образом, презумпция невиновности при всем своем позитивизме часто приводит к сложностям привлечения медработника к уголовной ответственности", — пояснил Леонид Шмаров.

Чаще всего уголовные дела против медицинских работников возбуждаются по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей). Это примерно 75% всех уголовных дел, по данным Следственного комитета. Статья предполагает наказание до 3 лет ограничения свободы. Несколько реже — по статье 238 (15% всех дел), оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности (до 6 лет лишения свободы). Как правило, одновременно медработнику запрещается заниматься профессиональной деятельностью.
Осуждение медработника зачастую связано с несовершенством самой медицины, организацией оказания медпомощи, отсутствием единых подходов к решению ключевых вопросов. "Ошибки в медицине всегда были, есть и будут. Это неизбежно. У каждого хирурга есть свое кладбище, но это не повод сажать его в тюрьму", — уверен эксперт.

По данным Следственного комитета, из возбужденных в 2016-2018 гг. 8162 уголовных дела в суд направлено чуть более 3%. Из этих 3% не очень большая часть (конкретной цифры в распоряжении эксперта не было) заканчивается реальным осуждением медработника. "Когда медработники находятся длительное время в стрессовом состоянии из–за допросов и общения со следователями, вряд ли можно говорить об уголовном преследовании медработников как эффективном, отвечающим требованиям уголовного судопроизводства", — сказал Леонид Шмаров.

А вот цель гражданского судопроизводства — компенсация нарушенного права гражданина (носит исключительно денежный характер). Отвечает медицинская организация, юрист ходит в суд, а врач занимается своим делом. По мнению эксперта, это более справедливо, чем осуждение врача. В отличие от уголовных дел, рассмотрение которых часто растягивается на годы, гражданские дела рассматриваются в 100% случаев в течение года. Из 605 гражданских дел, поступивших на экспертизу в Центр, 53% получили отказ в удовлетворении иска, в 47% иск был удовлетворен полностью или частично.