Остеопороз — это болезнь не только людей пожилого возраста

Антон Вячеславович, можно ли назвать остеопороз одной из самых актуальных проблем современности?

— Остеопороз не просто самая актуальная проблема, это на сегодняшний день и маркер самых тяжелых и самых социально значимых заболеваний, которые мы широко обсуждаем, — кардиоваскулярные, онкологические патологии, сахарный диабет… Остеопороз нельзя рассматривать только с точки зрения риска остеопоротических переломов. Потеря минеральной плотности кости имеет в общем–то ту же причину, те же механизмы, что и большинство тех заболеваний, социальная значимость которых не вызывает сомнений. Чтобы оценить глобальность и историчность этой проблемы, приведу такой факт.

Один из крупных биологических видов, который многократно превышает человека в размерах, — мамонт — был уничтожен с лица земли именно остеопорозом. Изменялся климат, питательная среда, состав микроэлементов, витаминов. Соответственно, мамонты ломали кости, падали, и их добивали охотники. Поэтому, конечно, если говорить о человеческой популяции, то этой болезни не составляет никакого труда смести с лица земли и нас.

Остеопороз развивается в основном в пожилом возрасте?

— Нет, это ошибочное предположение. Сегодня большинство международных экспертов считают эту болезнь педиатрической, и начинается она в молодом возрасте. Абсолютно точно известно, что большинство детей до пубертата употребляют кальций значительно меньше, чем нужно. Соответственно, к концу пубертатного периода они накапливают костной массы недостаточно для своего возраста. А это уже и есть фактор риска остеопороза и переломов в будущем. И девушки, у которых поздно наступает менструация, тоже входят в группу риска. То есть на сегодняшний день мы знаем много ранних причин, на фоне которых развивается остеопороз. Поэтому это не только проблема пожилых.

Если мы не хотим, чтобы у человека, когда он станет взрослым, был инфаркт миокарда, то с детства не нужно его кормить жирной пищей, плюс должна быть адекватная физическая активность. То же самое относится и к остеопорозу — мы обязаны задумываться над этим до того, как «гром грянет». Наши дети не должны воспитываться на сухой смеси, они должны пить натуральное молоко, есть натуральные продукты, тогда они будут получать адекватное количество кальция, что уже в перспективе имеет принципиальное значение. Поэтому остеопороз — это точно болезнь не только людей пожилого возраста.

На многих медицинских симпозиумах, конференциях сейчас, к сожалению, высказывается мысль о том, что если во всем мире мы можем говорить о факторах риска, то в России уже о заболеваниях…

— Конечно. О профилактике и последствиях думают так мало… Ну, вот представим себе, что несет с собой такая вредная привычка, как курение. Это обязательно обструктивная болезнь легких. Вы, наверное, замечали: человек курящий идет по лестнице и задыхается. Это обязательно повреждение сосудов. Или мы часто видим: пожилые курящие мужчины идут–идут и начинают прихрамывать, возникает необходимость остановиться. Это тоже свидетельство повреждения сосудов на фоне курения. И таких связанных с курением проблем сейчас можно вспомнить тысячи.

Точно так же происходит с любителями выпить. Алкоголизм — это не только психическая зависимость от измененного психического статуса при выпивании, — это повреждение миокарда, печени, слизистой желудочно–кишечного тракта.

То есть мы говорим о факторах риска, которые определяют органные поражения, причем это не повреждение одного органа, а полиорганное поражение. Поэтому, действительно, в нашей стране факторы риска можно считать основой патогенеза больших полиморбидных состояний, от которых погибают пациенты.

Можно ли тогда сказать, что остеопороз в большей степени распространен в России?

— На самом деле проблема потери минеральной плотности костной ткани существует не только в России, это проблема человечества. Она определяет качество жизни людей. И по аналогии с Российской ассоциацией по остеопорозу такие организации созданы по всему миру, есть общества врачей и общества пациентов. Так что эта проблема равнозначна для всех.

Сейчас много фирм предлагают препараты, содержащие алендроновую кислоту. Какие средства Вы могли бы порекомендовать?

— Я предпочел бы оригинальную алендроновую кислоту. Главное — это препарат, который помимо алендроновой кислоты содержит высокую дозу витамина D, столь необходимого при соматической полиморбидности в связи с выраженным и высоко распространенным дефицитом. В своей клинической практике я имею опыт применения оригинальных препаратов — либо фосамакса, либо фосаванса. Но я не имею личного опыта применения дженерических препаратов, и не очень правильно будет, если я буду их рекомендовать.

А что Вы вообще можете сказать о проблеме дженериков, применимо к вашей специализации?

— Это на самом деле очень сложная проблема, в которой есть много «за» и много «против». Мы должны четко понимать, что дженерики — это возможность у полиморбидных больных планировать большую терапию. Поэтому сбрасывать сегодня со счетов необходимость дженерических препаратов нельзя. Действительно, существуют свои особенности производства дженериков, клинических испытаний, но тем не менее дженерики должны быть, я абсолютно не против этого. Но в том конкретном случае, о котором я говорю, наличие витамина D в препарате обусловливает мой выбор — он реализован только в оригинальной алендроновой кислоте. Поэтому я и делаю акцент именно на этот препарат, нежели на другие средства…

А минусы есть у алендроновой кислоты?

— Вообще алендроновая кислота является стандартным лекарственным препаратом с абсолютно доказанной эффективностью лечения высокого риска остеопоротических переломов, но естественно есть большой спектр побочных эффектов. То, что касается диспепсии и возникновения некоторых раздражающих факторов для пищевода. Это то, что мы, врачи, называем эзофагитом. Однако выполнение правил, указанных в инструкции, снижает частоту этих побочных эффектов. Например, после приема препарата не нужно сразу ложиться, должно пройти 2 часа. Запивать препарат нужно стаканом теплой воды.

Мы имеем сегодня длительный опыт наблюдения за больными, которые принимали алендроновую кислоту, и знаем, что при приеме этого средства иногда возможно нарушение ритма сердца, иногда что–то происходит с костной тканью… Но ведь если говорить, например, об аспирине, чья эффективность не вызывает сомнений, то он очень часто приводит к развитию тяжелых гастропатий. Однако это стандартный лекарственный препарат.

Профессионализм врача — оценить в каждом конкретном случае безопасность применяемого средства, мониторировать риски возникновения побочных явлений и, я думаю, тогда риск полипрагмазии, в т.ч. с учетом назначения алендроновой кислоты, можно существенно снижать в клинической практике.

Какая доза алендроновой кислоты лучше? Ударная?

— 70 миллиграммов — это те самые 100 процентов, но мы должны понимать, что этот препарат не будет единственным для пациента. Это, как правило, седьмой, восьмой, а иногда и десятый лекарственный препарат. Поэтому чем реже пациенту придется вспоминать о том или ином лекарстве, тем меньше вероятности, что он бросит его принимать. Сегодня чем реже назначается лекарство, тем легче и лучше пациент реагирует на наши рекомендации. Я предпочитаю форму: 1 таблетка в неделю, где 70 миллиграммов алендроновой кислоты плюс 2 тысячи 800 международных единиц витамина D.

А что лучше: таблетка, внутривенное или внутримышечное введение?

— С моей точки зрения — таблетка. Почему — объясню. Есть бисфосфонат с возможностью внутривенного введения 1 раз в 3 месяца. Но его действие не доказано для снижения риска переломов шейки бедра, что является одним из ключевых конечных моментов исследований. К тому же этот препарат зарегистрирован для постменопаузального остеопороза, т.е. юридически врач, его назначающий, обязан иметь в диагнозе именно постменопаузальный остеопороз. Чтобы доказать наличие такого остеопороза, нужно большое гинекологического исследование, что усложняет практику ведения больных с остеопорозом для врачей первых контактов, врачей–терапевтов, и есть вероятность, что они вообще могут бросить ими заниматься. Ведь существует целый ряд соматических болезней, которые требуют внимания. Поэтому такая инъекция бисфосфоната, к сожалению, для наших пациентов мало и плохо применима. Предназначенная для внутривенного введения золендроновая кислота так же, как и алендроновая, имеет среди побочных эффектов, например, нарушения ритма, но, по моим данным, эти нарушения происходят несколько чаще. А поскольку наши соматические больные изначально имеют высокий риск нарушения ритма, то, соответственно, чем меньше частота побочных эффектов у препарата, тем лучше.

Есть ли у вас какие–то свои подходы к лечению остеопороза?

— Все индивидуально, в зависимости от пациента. Единственно, что могу сказать: никогда не назначу антирезорбтивные препараты кальция без того, чтобы я не рекомендовал терапию кардиоваскулярной патологии. И, в первую очередь, я имею в виду статины, роль которых мы пока недооцениваем. И, безусловно, если пациент принимает старый лекарственный препарат для лечения артериальной гипертензии, такой как атенолол, а это известный лекарственный препарат, снижающий минеральную плотность костной ткани, нарушающий микроархитектонику, то я обязательно этого пациента переведу на современный бета–блокатор, к примеру, бисопролол, который является высокоселективным и не оказывает тех побочных эффектов, которые оказывает атенолол. Я никогда не ограничусь назначением фосаванса, а первым делом буду заниматься соматической терапией, чтобы были правильные и эффективные лекарственные средства.

Каковы перспективы лечения остеопороза?

— Медицина развивается. За последние несколько лет мы многое узнали о витамине D, о его универсальной роли и участии во многих процессах в организме. Система созревания остеокластов с участием RANKL — это тоже информация последних пяти лет. Появляются новые лекарственные препараты. Ежегодно представляются либо клинические исследования, либо определенные молекулы. С моей точки зрения все достаточно оптимистично. Но самое главное: если каждый человек в своей семье будет осознавать, что проблемы начинаются с детского возраста, и заботиться о здоровье костей смолоду, то, наверное, все будет нормально!