ОТЗ: эффективный инструмент принятия управленческих решений

На укрепление материально–технической базы системы здравоохранения из государственного бюджета в последние несколько лет выделяются значительные суммы. Общество имеет право знать, насколько эффективно используются деньги, на какие цели они потрачены, изменят ли качество экономики в целом и качество повседневной жизни граждан. И если проверить рациональность расходования средств проще, когда они направлены на покупку медицинской техники или на возведение новых поликлиник, то эффективность принятия управленческих решений или предложений по распределению финансовых средств оценить сложнее, но все же возможно. С помощью методов оценки технологий здравоохранения (ОТЗ).

Всемирная организация здравоохранения определяет оценку технологий здравоохранения как эффективный инструмент принятия управленческих решений, базирующийся на доказательной медицине, оптимизации затрат в системе здравоохранения с рациональным использованием бюджетных средств.

Директор ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, д.м.н., д.ф.н., проф. Рамиль Усманович Хабриев рассказал об использовании потенциала экспертного сообщества в выборе моделей ОТЗ.

Какова цель внедрения методов оценки технологий здравоохранения? Прежде всего, это предоставление заинтересованным сторонам, участвующим в финансировании, планировании, покупке, инвестировании здравоохранения, доступной, основанной на фактических данных информации для принятия решений по использованию и распространению технологии.

Рамиль Усманович отметил, что в профессиональных кругах спорят, как правильно называть: технологии здравоохранения или медицинские технологии? Он отметил, что первый вариант существенно шире. Помимо лекарственных средств, приборов, оборудования и материалов, медицинских процедур, он включает в себя системы обеспечения (электронные истории болезни, телемедицину, электронные формуляры лекарственных средств, банки крови и клинических лабораторий) и организационно–управленческие системы (качество управления программами, оплаты из средств обязательного медицинского страхования).

Внедрение ОТЗ необходимо на различных уровнях здравоохранения:

• на федеральном — при разработке и обосновании федеральных целевых программ, формировании перечней ЖНВЛП, ОНЛС, «7 нозологий»;
• на региональном — при принятии региональных программ здравоохранения;
• на уровне ЛПУ — при учете профиля ЛПУ, основных характеристик пациентов.

Фармакоэкономический анализ является одной из важнейших составляющих ОТЗ, хотя, как упомянул докладчик, часто эти понятия противопоставляются. Сегодня порядка 79% всех исследований, которые идут в рамках оценки технологий здравоохранения, — это как раз фармакоэкономические исследования. Около 70–80% исследований по препаратам из утвержденного Перечня ЖНВЛП уже имеют фармакоэкономическое обоснование.

Какие препятствия встречаются на пути внедрения ОТЗ? Это — отсутствие индикаторов эффективности выполнения программ. Целый ряд программ, принимаемых на федеральном уровне или уровне субъектов РФ, не базируется на показателях, которые говорят об эффективности. Р.У. Хабриев привел как пример программу обеспечения лекарственными средствами. Как определить ее эффективность? Что считать ее индикатором: долю отсроченных рецептов или долю отказов в обслуживании рецептов? Разве по этим показателям можно говорить о качестве этой программы? Программа ДЛО и «7 нозологий» реализуются уже почти 10 лет, но до сих пор никто не оценил эти программы по снижению уровня заболеваемости, снижению летальности, выживаемости определенных групп пациентов. 

Сегодня, по мнению главы НИИ общественного здоровья, вопрос по внедрению ОТЗ свелся к тому, где и на какой базе должен расположиться национальный орган по оценке технологий здравоохранения. Пока его нет, значит, некому этим и заниматься. «Если спор пойдет в этом направлении, — уверен докладчик, — мы не сможем двигаться дальше. Не надо увязывать наделение кого–либо функцией с тем, что мы не можем внедрять и использовать ОТЗ». Но даже при наличии организации, уполномоченной проводить оценку технологий здравоохранения, возникнут сложности из–за существенного различия социально–экономического развития российских регионов. Для каждого региона необходима индивидуальная оценка технологий здравоохранения.

Р.У. Хабриев предложил организационную схему проведения ОТЗ при фармакоэкономической экспертизе. Министерство здравоохранения РФ, являющееся заказчиком экспертизы, может провести отбор экспертов, затем заявители, которые претендуют на включение в тот или иной список препаратов, передают документы экспертам, те их просматривают и со своим заключением передают материалы в Минздрав России. Поскольку возникает вопрос и объективности экспертов, и адекватности методик оценки, предлагается поручить проведение экспертизы, не указывая имен экспертов. Это позволит избежать предвзятого отношения и понять, насколько объективно была проведена экспертиза. Затем материалы возвращаются в Минздрав России, который принимает решение о включении или не включении ЛС в перечни. Такая схема может работать при различных вариантах финансирования: расходы на экспертизу могут быть привлечены как из бюджетных, так и внебюджетных источников. Вариант бюджетного финансирования как единственный может спровоцировать отсрочку решения вопроса. Второй вариант — фирма, которая заявляет свой препарат и обращается к эксперту, сама оплачивает исследование. Предвзятости здесь не будет, поскольку эксперт не может гарантировать, что препарат обязательно попадет в список. Итоговое решение будет принимать Минздрав России.

Бизнес, научные работники, эксперты, общественные организации, органы учреждения здравоохранения заинтересованы в объективном проведении ОТЗ. «Предложенная схема — это своего рода промежуточный этап, чтобы от разговоров перейти к делу», — резюмировал свое выступление Р.У. Хабриев.

ОТЗ НА ПРАКТИКЕ

Об оценке технологий здравоохранения с точки зрения клинициста рассказал д.м.н., проф. Александр Григорьевич Румянцев, директор ФНКЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева.

За последние 20 лет в клинике удалось на порядок улучшить результаты лечения благодаря отточенным за десятилетия практики технологиям. Пациенты имеют выживаемость свыше 70%, хотя, по словам А.Г. Румянцева, ни одного нового препарата за эти 20 лет не появилось. Отрабатывались дозы, подходы, препятствующие осложнениям, санитарно–гигиенический режим, проводилось обучение родителей больных детей. Глава центра отметил, что все эти годы при лечении пациентов использовались оригинальные лекарственные препараты, дженерики не применялись. Технологии, позволившие клинике добиться подобных результатов, включают в себя множество факторов: от количества квадратных метров на одного больного, персональной ответственности медицинских сестер за конкретного больного (к примеру, в Германии медицинская сестра получает зарплату не намного меньшую, чем врач) до внутреннего амбуланса. Огромное значение имеет междисциплинарная команда врачей, сегодня никто не лечит один на один. А.Г. Румянцев отметил, что в возглавляемой им клинике работают врачи по 28 специальностям. Если решение о лечении принимает один специалист, он, как правило, допускает ошибку.

Врач подчеркнул, что предъявить результат технологии возможно только тогда, когда будет четко поставлена цель. В случае работы клиники — это снижение смертности и количества осложнений, сокращение количества дней пребывания пациента на больничной койке, снижение стоимости лечения.

Ведущий научный сотрудник лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, эксперт Московского фармацевтического общества (МФО) Евгения Евгеньевна Аринина представила доклад о лекарственных средствах в системе ОТЗ.

С 1992 г., когда на рынке было зарегистрировано около 6 тыс. лекарственных средств, количество ЛС возросло до более 20 тыс. наименований. Лекарственная терапия является приоритетным способом лечения. Совершенствуются молекулы, изменяются и цены на них. Когда в 1940–е гг. в США был создан пенициллин, он стоил 20 долл. за упаковку. За несколько десятилетий был пройден путь от 20 до 1500 тыс. долл. за упаковку лекарственного препарата (Этанерцепт). Создание технологий становится все дороже.

МФО проанализировало потребление лекарств на душу населения в денежном выражении. Россия долгое время находилась в нижней части списка. К 2012 г. уровень потребления лекарств в нашей стране увеличился, мы практически сравнялись с Турцией.

Так же как при оценке технологий здравоохранения, при оценке лекарственных препаратов применяются три уровня.

• На макроуровне — это законодательство, утверждение федеральных программ.
• Мезоуровень — региональный, перечни ДЛО и ОНЛС, стандарты оказания медицинской помощи, лабораторный анализ.
• Микроуровень — ЛПУ (перечни ЛП, расходные материалы, диагностические и лечебные процедуры).

Е.Е. Аринина рассказала о лекарственных средствах в ОТЗ на примере пациентов с гемофилией. На настоящий момент в России зарегистрировано 185 больных ингибиторной формой гемофилии (когда у пациентов вырабатываются антитела к лекарственным препаратам), из них только 43 проходят лечение в режиме индукции иммунной толерантности (ИИТ). К сожалению, единого регистра, а следовательно, и контроля над такими больными нет, хотя с началом действия программы «7 нозологий» в лечении пациентов с гемофилией удалось достичь серьезных успехов: минимум инвалидизации, были отработаны стандарты лечения.

В фармакоэкономическом исследовании, направленном на экономический анализ использующихся сегодня схем терапии ингибиторной гемофилии, проведено сравнение двух препаратов, входящих в программу «7 нозологий», и одного препарата, не входящего в программу.

Специалисты просчитали стоимость терапии, стоимость скорой медпомощи при угрожающих кровотечениях и стоимость стационарного лечения, стоимость амбулаторно–поликлинического лечения, инвалидизации пациентов с гемофилией, потери ВВП, объем выплат по больничным листам. То есть была рассчитана стоимость болезни на основе стандартов оказания медицинской помощи, государственного реестра и законодательства. Был проведен анализ влияния на бюджет. В результате исследования выяснилось, что при комбинированном подходе в лечении (препарат, входящий в «7 нозологий», и препарат, не входящий в программу) экономия бюджета из расчета на 142 пациента составляет:

• более 135 млн руб. на шунтирующие лекарственные средства для данной группы пациентов;
• 415 тыс. руб. на скорую медицинскую помощь;
• 2 млн 622 тыс. руб. на выплаты по инвалидности и др.

Комбинированное лечение выгодно и для пациентов: на 30% сокращается число вызовов скорой медицинской помощи; дополнительно 16,67% пациентов сохраняют трудоспособность и получают возможность избежать инвалидизации за счет правильно подобранной и доступной терапии.