Даже вице–премьер Татьяна Голикова 3 ноября в программе "Москва. Кремль. Путин" на телеканале "Россия–1" констатировала: "Конечно, во многих регионах оптимизация была проведена неудачно, прямо скажем". Но в чем суть оптимизации и почему она началась?

Оптимизация была проведена согласно распоряжению Правительства РФ от 28.12.12 №2599-р о "дорожных картах". Это распоряжение в свою очередь базировалось на отчете Высшей школы экономики (ВШЭ, рук. С.В. Шишкин). Шесть лет назад, весной 2013 г. мною было подготовлено отрицательное заключение на этот доклад ВШЭ. Соответствующие письма, предупреждающие об опасности оптимизации, направлены в Правительство РФ, Минздрав России, Счетную палату России, Национальную медицинскую палату. Кроме того, я отдельно обратилась с письмами в правительство Москвы — ведь в столице оптимизация приняла значительный масштаб.

В этих письмах было дано научное обоснование тому, что процесс оптимизации необходимо остановить. А средства на повышение оплаты труда медицинского персонала изыскать за счет федерального бюджета, а не сокращения мощностей системы здравоохранения и наращивания платных медицинских услуг.

Хотела бы поделиться краткими положениями этого анализа (опубликовано во 2–м издании монографии "Здравоохранение России. Что надо делать", 2015 г.). Начнем с того, в чем заключались предложения ВШЭ.

Чтобы поднять заработную плату медицинских работников (в соответствии с "майским" Указом Президента РФ), эксперты Высшей школы экономики вместо обоснования необходимости привлечения дополнительных государственных средств в здравоохранение... предложили изыскать их внутри самой системы. Найти финансирование предполагалось:

за счет сокращения объемов стационарной и скорой медицинской помощи;
за счет повышения интенсивности работы койки;
через закрытие так называемых «неэффективных» медицинских организаций, в т.ч. объединения федеральных МО;
путем наращивания платных медицинских услуг в государственном секторе.

В докладе ВШЭ даже оценили экономию от этих сокращений: "…экономия от снижения потребности в стационарной помощи …. в 2018 г. может составить 17,8 млрд руб. Сокращение потребности в скорой медицинской помощи за счет того же фактора — 14,8 млрд руб. Общий эффект — 32,6 млрд руб.".

Вместо сокращаемых объемов скорой и стационарной помощи специалисты предложили... нарастить объемы профилактической помощи в первичном звене здравоохранения (диспансеризация) и перейти на институт врача общей практики (ВОП).

В чем была ошибочность этих заключений?

Начнем с того, почему нельзя было сокращать объемы стационарной медицинской помощи и коечный фонд.

В нашей стране в 2013 г. объемы стационарной медицинской помощи (т.е. показатель числа госпитализаций) были почти на уровне "новых" стран ЕС. И на 16% ниже, чем в Германии (соответственно — 210, 184 и 251 на 1000 населения в год). По отдельным профилям медицинской помощи (коронарная реваскуляризация, эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава, удаление катаракты и др.) — в 3 с лишним раза ниже по сравнению со странами ЕС.

При этом показатели здоровья населения в РФ хуже, чем в обозначенных странах. А значит и потребность в медицинской помощи — выше! Соответственно, должны быть выше и объемы медицинской помощи.

Сокращение коечного фонда также неоправданно. Обеспеченность им в нашей стране еще в 2013 г. была на 7% ниже, чем в Германии (соответственно — 7,7 и 8,3 на 1000 человек населения). И это при том, что в России больше потоки больных и ниже плотность проживания населения, чем в Германии.

Почему нельзя было наращивать оборот койки?

"Интенсификацию работы койки" можно обеспечить за счет снижения средней длительности пребывания пациента в стационаре и/или за счет увеличения числа дней работы койки в году. Если время пребывания пациента на койке сокращается, то тогда необходимо создать условия для его наблюдения в первичном звене или долечивания на других койках, например, реабилитации, паллиативного лечения, социальных.

Но в первичном звене это сделать было невозможно из–за дефицита кадров. А других видов коек тоже было недостаточно. Так, коек реабилитации в России 2013 г. было в 5,7 раза меньше, по сравнению с "новыми" странами ЕС. Коек длительного ухода (паллиативных и сестринского ухода) — в 3,9 раза меньше. Коек социального ухода — в 3,2 раза меньше.

Работу койки в году в России необходимо не увеличивать, а наоборот, сокращать с рекомендованных Минздравом 322 дней до 310, чтобы избежать инфекционных осложнений. Поскольку в научных исследованиях доказано, что работа койки свыше 310 дней в году приводит к росту инфекционных осложнений в стационаре.

К закрытию медицинских организаций также надо было подходить взвешенно. Здравоохранение — самая чувствительная для населения сфера. Она связана с жизнью и здоровьем граждан, причем за медицинской помощью пациенты обращаются постоянно. Любое сокращение мощностей системы здравоохранения по одному из направлений, например, учреждений в сельской местности, должно обязательно предварительно (а не после сокращения!) сопровождаться предоставлением других, замещающих видов медицинской помощи. Например, врачебной помощи во вновь открытой амбулатории, сестринского ухода — в соответствующем учреждении. Предоставлением дополнительных лекарств в амбулаторных условиях или стационарной помощи в другом населенном пункте с обеспечением соответствующей транспортной доступности. Всего этого не было предусмотрено и не было сделано.

Что касается развития профилактического направления, то это, конечно, является одной из важнейших задач первичного звена. Но дополнительная нагрузка на медицинский персонал, связанная с проведением диспансеризации, должна была предваряться ликвидацией дефицита кадров. Ведь в России уже 6 лет назад была главная проблема, которая требовала срочного решения, — существенный дефицит медицинских кадров первичного звена. Так, врачей участковой службы было в 1,6 раза меньше необходимого (соответственно — 66,9 вместо 107,6 тыс. чел.). Соответственно, эти врачи обслуживали больший, чем предусмотрено нормативами, поток больных. Любая дополнительная нагрузка в таких условиях могла привести к двум последствиям:

к проведению диспансеризации формально, «для галочки»;
и/или к ограничению приема хронически больных пациентов.

Ровно так и произошло — с 2012 по 2018 г. число посещений поликлиник по программе госгарантий сократилось на 12%, соответственно, граждане получили меньше бесплатной медицинской помощи.

ВШЭ предполагала, что "постепенный переход на общеврачебную модель организации участковой службы обеспечит в 2018 г. сокращение числа врачебных посещений на 9,3%, что равносильно экономии 31,7 млрд руб.".

Но возникает вопрос: откуда взять этих самых врачей общей практики (ВОП), которых по расчетам необходимо около 120 тыс. как минимум. Ведь ВОП должен обслуживать меньший по численности населения участок, чем участковый терапевт (соответственно — 1200 и 1700 чел.).

И чтобы привлечь такое количество специалистов также нужны дополнительные средства, в т.ч. на переподготовку, повышение заработной платы, социальные льготы. Вместе с тем дополнительного финансирования на эти цели предусмотрено не было.

Что касается вывода о возможности снижения числа посещений в поликлинике при переходе на модель ВОП, то этот вывод сделан по ограниченным данным 14–летней давности (эксперимент проводился в Самарской обл.). В странах ЕС, где внедрена модель общей врачебной практики, число посещений врачей в первичном звене составляет 7–8 на 1 чел. в год. В России у пациентов, скорее всего, большая нуждаемость в медицинской помощи, соответственно, и посещений может быть больше. Но даже если предположить, что число посещений когда-нибудь снизится, результат будет отсрочен как минимум на 7–10 лет. А значит в ближайшие годы ожидается не экономия, а, напротив, рост расходов системы здравоохранения на решение проблемы с дефицитом медицинских кадров.

Перевод федеральных медицинских центров в систему ОМС — еще один серьезный просчет. Из доклада ВШЭ: "Существующие ФГУ должны в течение 2014–2016 гг. пройти государственную сертификацию … ФГУ, не прошедшие такой сертификации, с 2017 г. переводятся на финансирование их основной деятельности из средств только ОМС, и предлагается рассмотреть вопрос о передаче их в государственную собственность субъектов РФ".

Система ОМС в РФ дефицитна. Средств на лечение в соответствии с современными стандартами явно недостаточно... Соответственно, дополнительные расходы в этой системе, связанные с содержанием федеральных учреждений и оказанием ВМП, подвергнут риску как доступность самой высокотехнологичной помощи, так и оказание других видов медицинской помощи, которые финансируются через систему ОМС. Соответственно, это решение тоже неверное.

И, наконец, почему нельзя было перекладывать на плечи пациентов дополнительные расходы на оказание медицинской помощи? ВШЭ предложено: "содоплата населением медицинской помощи сверх установленных тарифов по Программе государственных гарантий". Во-первых, в РФ в 2013 г. расходы населения на медицинскую помощь и так были высоки — из личных средств граждане РФ тратили 35% от всех расходов на здравоохранение. Для сравнения: в «новых» странах ЕС — в среднем 27%, а в некоторых из них еще меньше — 20. Более того, с 2015 г. реальные доходы большинства наших граждан не росли, соответственно, категорически нельзя было перекладывать на них дополнительные расходы. Что касается введения «содоплаты населением» медицинских услуг, то она применяется в развитых странах с избыточно финансируемым здравоохранением и направлена на снижение потребления медицинской помощи. А у нас другая задача — увеличить объемы бесплатной медицинской помощи для населения (а не наоборот), особенно для малоимущих.

Проблемы оптимизации усугубились еще тем, что ежегодно снижались государственные расходы на здравоохранение. Так, с 2012 по 2018 г. средства бюджетов и ОМС вместе взятые сократились на 4% в ценах 2012 г. При этом государственные расходы на здравоохранение в нашей стране и так недостаточны — в 2012 г. они были в 1,5 раза ниже, чем в "новых" странах ЕС, близких к России по уровню экономического развития (соответственно — 3,3% и 5,5% ВВП).

Как результат — оптимизация в сочетании с сокращением государственного финансирования здравоохранения на фоне роста потока нуждающихся в медицинской помощи (на 10 миллионов с 2012 по 2018 г.) и снижения реальных доходов граждан привела к тому, что сегодня здравоохранение стало проблемой №1 и для населения, и для медицинских работников.

Алтайская Екатерина

Cпецмероприятия