Программа должна быть прагматична

Омельяновский Виталий Владимирович
Директор Центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ, председатель Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению

Есть моменты, которые уже были отражены в программных документах Минздрава и Правительства РФ по развитию здравоохранения, но есть и новые.

То, что я увидел в Стратегии, — это отголосок послания Президента РФ относительно внедрения страховых принципов.

Это видно по предложению о передаче части страхового риска от ФОМС в страховые медицинские организации, накоплении резервов по ОМС за счет льготного налогообложения по "классическим" видам страхования (авто, недвижимости), а также закреплении и расширении функций по защите прав застрахованных и создании участковых страховых агентов. Отдельно следует отметить, что Стратегия покушается на доходы страховых организаций — сокращение доли в доходах от штрафов и санкций на 50%. Однако в Стратегии сохраняются некие противоречия — страховым организациям не передаются инструменты по контролю за рисками, что может привести к снижению их мотивации к контролю за ОМС и уходу от исполнения обязательств.

Следующая новелла — это обсуждение программы ОМС+, которая фактически представляет собой создание дополнительного вида страхования — ОМС+. Минздрав России стал рассматривать возможность расширения ОМС за счет ОМС+, т.е. появляется возможность комбинации ОМС и ДМС.

Этот вид страхования представляет собой дифференцируемый ежегодный платеж в зависимости от уровня ответственности за свое здоровье и оказание медпомощи в объемах или на условиях, не предусмотренных программой госгарантий (ПГГ). В целом эти предложения можно поддерживать, т.к. это может привести к повышению мотивации и ответственности населения за свое здоровье, финансовое участие населения должно будет усилить общественный контроль за качеством медицинской помощи.

Однако здесь возникает ряд вопросов.

Для того чтобы перейти к ОМС+, к участию ОМС в покрытии ДМС, представляется критически необходимым очень четко прописать, что нам сегодня дает программа государственных гарантий, за что государство в лице ОМС готово платить в рамках ПГГ, а что уходит в сферу регулирования ОМС+. На сегодняшний день этого нет, поэтому существует риск, что будет много искажений в системе, и в случае сокращения финансирования возможно произвольное трактование состава и обязательств по ПГГ. Пока мы не пропишем, что пациент может получить по программе госгарантий, мы не можем двигаться дальше. Государство говорит о том, что пациенту гарантировано достаточно много, но в реальности это выглядит как декларация. И Минздрав, и ФФОМС заинтересованы, чтобы эти гарантии были максимально детализированы и прописаны. А то, что не будет попадать в систему гарантий, пойдет дополнительным пулом, который можно будет компенсировать за счет ОМС+, ДМС. Но это уже следующий этап.

У нас получаются два добровольных медицинских страхования. Одно — обычное плюс расширенное добровольное, второе — то, которое будет управляться страховыми компаниями. Эта система не дает решения, а если я захочу использовать тариф ОМС для покупки ДМС у частных компаний? Такой вариант не предлагается.

Организации, которые будут работать в системе ОМС, не смогут оказывать платные услуги. А смогут ли они в этом случае скомпенсировать свои потери через ОМС+, т.е. то, что они сегодня получают по платным услугам? Предлагаемый Стратегией запрет на оказание платных услуг может спровоцировать исход частных медицинских организаций из ОМС и возникновение финансовых проблем у некоторых государственных МО. Это в свою очередь также может способствовать росту теневых платежей.

С моей точки зрения, то, что об этом заговорили, — это уже очень позитивно. Теперь надо понимать, что главное в деталях, и отработать все детали реализации данной Стратегии.

Мы идем в сторону внедрения страхового принципа, но при этом в Стратегии отмечается усиление роли государства. Это указывает на то, что Минздрав будет строить страховую модель, но с доминированием государства в этой сфере. В то время как страховщики видят в послании Президента РФ как раз призыв к усилению частных страховых компаний. Этот момент требует дальнейшего детального рассмотрения.

Лично я и вверенный мне коллектив обсуждаем возможность движения по страховой модели. Для нас эта Стратегия позитивная в том смысле, что там видно движение в этом направлении. Но еще потребуется много проработок в деталях. Цель правильная, но есть и вопросы с внедрением страховой модели.

Впереди годы предвыборных кампаний. Скоро начнется подготовка к ним, а это, к сожалению, не самое лучшее время для реализации реформ в здравоохранении. Это время политических деклараций, обещаний, которые часто бывают недостаточно просчитанными. Поэтому сегодня мы на уровне экспертного сообщества, профессиональных организаций, с Минздравом и другими ведомствами должны разработать страховую модель финансирования здравоохранения, которая могла бы начать реализовываться после 2018 г. Но она должна быть подготовлена, просчитана и прописана в деталях.

Только тогда есть шанс, что эта программа будет прагматична, подготовлена и не привязана к политическим обещаниям. Все зависит от нас.