Проверим на истинность ряд мифов об аптеке

На вопросы о доступности отвечали жители самых разных российских регионов. Выборка намеренно не ограничивалась — ни размером населенного пункта, ни субъектами РФ.

Подобное исследование проводили и в 2016–м.

В позапрошлом году пациентов просили оценить и последствия медицинской реформы. Но о плохой доступности лекарств даже после пяти лет "оптимизации" говорили 76,6% участников опроса. За последний год результат вырос на 6,1%.

Сложно удержаться от иронического предположения: а что, если недоступность медикаментов повышается вместе с уровнем инфляции?

С финансовой составляющей доступа к лечению не поспоришь. Но почему сложности усилились в период выхода из кризиса (именно так оценивают день сегодняшний с экономической точки зрения)?

Давайте вспомним о двухпроцентном снижении выручки на одну аптеку — произошло оно всего за 9 месяцев 2017 г. Кстати, по мнению аптечного сообщества, платежеспособность пациента не менялась. В лучшую сторону то уж точно. Кстати, что же произошло с аптекой в уходящем году? Быть может, причины труднодоступности именно в этих изменениях?

АПТЕЧНЫЕ МИФЫ 2017–ГО

Именно аптека оказалась в центре внимания на VI Всероссийском конгрессе "Право на лекарство". Разговоры о лекарственном возмещении, конечно, логичнее вести с регулятором. Ведь ключи к улучшению положения пациента и других действующих лиц в здравоохранении при любом раскладе остаются у него.

Однако регуляторные изменения этого года таковы, что за ответами на вопрос о недоступном препарате проще обратиться к провизору...

Представители аптечного сообщества — исполнительный директор Российской ассоциации аптечных сетей Нелли Игнатьева и Наталья Минина, директор ЛОГП "Ленфарм" — постарались отыскать пути решения задачи доступности лекарств.

А заодно проверили на истинность ряд мифов об аптеке.

МИФ ПЕРВЫЙ: чем больше аптек, тем доступнее препараты...

Первую часть утверждения опровергать не будем. Аптек действительно становится больше. Фармрозница активно растет в количественном отношении. Но рост числа аптек "в целом по стране" не отражает положения дел в конкретном городе. Особенно если город — не миллионник.

Часто не учитывается еще один факт. В начале 2017 г. некоммерческую аптеку перевели на закупочную процедуру по известному закону №44–ФЗ.

"Перевод на закупки по закону 44–ФЗ повлек резкое сокращение государственных и муниципальных аптек, — замечает руководитель государственной аптечной сети в Ленинградской обл. Наталья Минина. — На госзакупку аптека стала тратить 40–60 дней. Вы как пациент согласились бы столько ждать лекарства?"

В конце 2016 г. некоммерческих аптек было 43–46%, продолжает эксперт. А после первого марта 2017 г. их стало... около 18%. Изменение настолько велико, что кажется неправдоподобным. А причина проста: на один фактор наложился другой. Пока одни аптеки закрывались, другие росли и расширялись.

От губительного для аптечной организации воздействия закона №44–ФЗ законодатель спас фармацию уже в июне 2017 г. Регулятор смог исправить свою ошибку почти вовремя. Почти — потому что нескольких месяцев хватило для закрытия многих некоммерческих аптек. Чаще всего тех, в которых был льготный отпуск. Под ударом оказались и средства сильнодействующие, и наркосодержащие (вопрос об обезболивании остается одним из самых болезненных...).

"Город Выборг. Вместо старинной аптеки выгоднее иметь рядовой ресторан. Так люди остались без наркосодержащих препаратов", — вспоминает Наталья Минина. Теперь тяжелобольной человек должен преодолевать 70–80 километров на общественном транспорте. В одну сторону.

А в Москве каждый год закрываются 10–20 круглосуточно ведущих отпуск аптек. "Аптеку, работающую 24 часа, можно назвать исчезающим видом", — с горечью иронизировали многие участники конгресса.

МИФ ВТОРОЙ: пациент не знает о доступных препаратах

Два года назад этот миф был реальностью. Один из медицинских университетов в Центральной России опросил 1700 человек — фармспециалистов и посетителей аптеки: 44% пациентов считали, что фармацевты и провизоры отпускают им самое дорогое по цене лекарственное средство, чтобы «выполнить план», а 38% участвовавших в опросе аптечных работников с этим утверждением согласились.

Однако сегодня более 50% купленных препаратов — это лекарства стоимостью менее 200 руб., замечает Нелли Игнатьева. Пациент делает выбор. Выбирает самое дешевое средство и тем самым формирует спрос.

Аптека, конечно же, может назвать дорогое, но тогда она окажется перед выбором — бюджетный вариант или ничего.

При этом с 1 марта 2017 г. фармацевт и провизор не могут не рассказать пациенту о доступных по цене аналогах. Таково требование стандарта надлежащей аптечной практики... Верно ли предположение о недоступности лекарств исключительно за счет недоинформированности пациента?

Средний чек в Москве составляет в аптеке с наиболее доступными ценами 500–600 руб. В ряде других городов — порой в разы ниже...

ЧЕЛОВЕК БЕЗ ДЕНЕГ ИЛИ ДЕНЬГИ БЕЗ ЧЕЛОВЕКА?

То, что больной вынужден платить за лекарство, в конечном итоге ложится бременем на государство. "Дешевый препарат — не обязательно экономически эффективный. Затраты на лечение пациента часто оказываются выше, чем при приеме более дорогого средства", — констатирует Сергей Зырянов, зав. кафедрой клинической фармакологии РУДН, заместитель главного врача по терапии ГКБ №24 г. Москвы.

"Лучше человек без денег, чем деньги без человека", — обращает внимание Роза Ягудина, зав. кафедрой лекарственного обеспечения и фармакоэкономики Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. И приводит ряд цифр, доказывающих, что "траты" государства на лечение граждан на поверку оказываются инвестициями.

Даже проведенное в США исследование "Финансовая токсичность" (участниками его стали онкопациенты) обнаружило печальную закономерность: каким бы страшным ни был диагноз, больной может отказаться от лечения из–за цены. Среди американских пациентов с онкологическими заболеваниями так поступил каждый десятый.

А теперь представьте: какова будет цифра, если семейный бюджет меньше, а болезнь — пока не приговор?

Среди тех, кто борется с недугом, неплатежеспособными станут очень и очень многие: четверо из десяти пациентов, принявших участие в американском исследовании, остались без своих сбережений. 42% просили о помощи родных, друзей и знакомых. Каждый пятый пожертвовал имуществом.

Финансовая токсичность — обязательный "побочный эффект" любой болезни. От тяжести диагноза зависит ее степень, но не наличие.

Вернемся же к аптечным мифам 2017–го...

Итак, МИФ ТРЕТИЙ: маркировка — это только сканер

Пилотный проект по маркировке тоже стартовал в уходящем году и обещал стать обязательным в кратчайшие сроки. Аптеки начали готовиться.

Но затраты аптечной организации складываются не только из цены оборудования и его установки, поясняет Наталья Минина.

Вопрос, казалось бы, очевидный. Новое программное обеспечение. Дополнительные расходы на обучение сотрудников. Время приемки (работа с каждой упаковкой, включающая в себя в т.ч. считывание штрих-кода).

МИФ ЧЕТВЕРТЫЙ: непрерывное образование положительно влияет на фармкадры

Как хотелось бы, чтобы этот миф стал реальностью! Но на практике все пока наоборот.

"Есть проблема — отсутствие кадров, которые были великолепно подготовлены. Молодежь остается в городах, где получила образование... И сегодня есть аптеки, где работает один человек. Иногда пожилой. И тут еще непрерывное медико–фармацевтическое образование (НМФО). Приходится слышать от наших провизоров: "Когда у меня закончится сертификат, я напишу заявление", — с горечью рассказывает Наталья Минина. — А молодежь уверена: аптеки — это то место, где будут ругаться; то место, куда человек принес свое зло на врачей и правительство".

Непрерывное образование необходимо, но поможет оно лишь тогда, когда будут разрешены кадровые проблемы. Многие из них возникли еще в девяностые... А пока констатация факта — из аптек уходят специалисты. И пациент остается без фармконсультации. Именно она часто гарантирует доступность препарата — одного наличия лекарства на полке мало.

МИФ ПЯТЫЙ: дистанционный отпуск сделает лекарства доступнее

Есть мнение, что Интернет спасет аптечную организацию как субъект экономики. Но давайте сначала сложим стоимость доставки и стоимость среднего чека. Если речь идет о Москве, то итоговая сумма составит 700–800 руб. Цифра, в которую оценивается работа курьера (200–300 руб.), не будет отвечать реальным расходам аптеки.

А это значит, что учреждениям с зеленым крестом придется что-то предпринимать, чтобы выжить. Спасаться аптеке проще всего с помощью наценки. "И насколько тогда подорожают лекарства?" — задается вопросом Нелли Игнатьева.

Доставка препаратов на дом действительно нужна пациенту. Но опять же — чтобы вместо помощи не нанести вред, необходимо сначала решить другие проблемы аптечной деятельности.

О "СУБЪЕКТАХ ЭКОНОМИКИ" И НЕ ТОЛЬКО

"В девяностые годы не было рецептурных бланков, а рецепт на бланке остался редкостью и сегодня. И в этом, и во многих других случаях мы пожинаем плоды девяностых", — обращает внимание исполнительный директор РААС.

Как замечает Наталья Минина, один из таких плодов — то, что и аптеки, и больницы много лет называют хозяйствующими субъектами. Миф о том, что учреждение здравоохранения — это "субъект экономики", а больной человек — "клиент" и "источник финансов", пожалуй, самый опасный.

Обязанность пациента «быть потребителем и платить» и обязанность аптечной организации "выживать в качестве экономического субъекта" умножаются на регуляторные изменения. Произведение таких множителей — недоступные лекарства (если аптека перемещена за грань выживания, то и препараты окажутся за гранью доступности).

Решаема ли эта проблема?

Пример с аптеками государственной подчиненности показывает: ответ положительный. Но... Пока готовился этот материал, был опубликован проект закона, разрешающий многолетний спор о реализации лекарств в магазинах. Лекарственным препаратам в супермаркете предварительно сказали "да".

Если проект вступит в силу, медикаменты не станут ни дешевле, ни доступнее (в других, не ценовых, смыслах этого слова). А ответ "да", сказанный торговому ритейлу, прозвучит как «нет» будущему аптеки.

Ключи от доступности лечения — поистине в руках у регулятора...