Система лекарственного обеспечения требует реформирования

Попович Лариса Дмитриевна
Директор Института экономики здравоохранения НИУ «Высшая школа экономики»

Национальная лекарственная политика, принятая более чем в 100 странах, в Российской Федерации формально отсутствует.

Рекомендации международных организаций говорят о том, что главная цель национальной лекарственной политики России — это создание механизмов возмещения и солидарной обеспеченности лекарственными средствами. Важность системы лекарственного обеспечения ясна хотя бы потому, что существует жесткая зависимость  между потреблением лекарственных средств и ожидаемой продолжительностью жизни. К сожалению, зависимость для России не работает, в нашей стране потребление лекарственных средств находится ниже уровня Мексики.

В РФ лекарственное обеспечение носит частный характер, т.е. население само платит за лекарства. И это происходит в стране, где большая половина населения получает менее 15 000 руб. дохода, а 13% находится за чертой бедности. Для России характерны очень разные условия жизни, а уровень безработицы и социального неблагополучия растет. За период с 2006 по 2010 г. в мире выпущено 140 инновационных молекул, в России только 40 доступно населению. Неслучайно на вопрос «На что, в первую очередь, нужно потратить дополнительные средства?» население отвечает: «На повышение доступности лекарственных препаратов». Субъекты РФ понимают важность реформы системы организации лекарственного обеспечения (60% субъектов, анализировавших стратегию, отметили необходимость лекарственного страхования).

Институтом экономики здравоохранения был проведен опрос населения с разным состоянием здоровья (46,6% респондентов оценили свое здоровье как хорошее; 33,3% — как удовлетворительное; 37,5% — как плохое и 40,0% затруднились с оценкой). На вопрос «Почему вы не всегда покупаете лекарства, рекомендованные врачом?» только незначительная часть опрошенных ответила: «Лекарства по льготным рецептам отсутствуют в аптеке», в основном это — «Лечусь народными средствами», «Боюсь получить некачественные лекарства», «Не доверяю квалификации врача», «Высокие цены на лекарства». В разделе «Другое» были отмечены следующие причины: «Покупаю более дешевые аналоги», «Покупаю аналоги, но  с меньшими побочными факторами», «Врачи выписывают самое дорогое, не то, что полезно,  а то, что выгодно фармацевтам, – сговор врачей и фармацевтов».

Мы много говорим о взаимозаменяемости, ее принципах и регулировании, а население давно это делает, и основным советчиком здесь являются аптекари и аптечные сети. Поэтому все экспертные споры и теоретические рассуждения очень далеки от реальной практики. Маркетинговая активность фармацевтического рынка во многом определяет поведение пациента. А пациент сейчас начинает определять поведение врача. Мы выходим в глобальный мир, имеющий совершенно другие принципы функционирования и организации, в т.ч. взаимодействия пациентов по принятию решений о своих формах лечения. Таким образом, управлять системой потребления лекарств крайне важно.

При этом нужно понимать, что система лекарственного обеспечения, так же, как и система медицинского обслуживания, крайне неоднородна (20% пациентов потребляют 80% ресурсов, а затраты между группами различаются в 40 раз). Это отражается в тех моделях лекарственного обеспечения, которые существуют в России. В программах ОНЛС наблюдается падение числа участников и выписанных рецептов. При этом объем средств, идущий на данных потребителей, практически не меняется. Система обеспечения лекарственными препаратами в России абсолютно не соответствует требованиям состояния здоровья населения и адекватного расхода средств на эти цели. С технической, экономической, организационной и юридической точек зрения создание системы возмещения не представляет никаких сложностей.

Схема оплаты медицинской помощи по ОМС

Заявка на аванс ↔ Аванс

↓

Счета на оплату медицинской помощи → Средства из расчета по подушевому нормативу минус аванс → Оплата счетов минус аванс

↓

Возврат в ТФОМС остатка целевых средств

↓

Заявка на дополнительное финансирование при недостатке полученных целевых средств на оплату медицинской помощи ↔ Дополнительное финансирование для оплаты медицинской помощи

Реально ли добавить сюда аптеку? При возникающих для нее минусах и плюсах сложностей нет. Международный опыт показывает, какими должны быть объемы соплатежей при организации частного страхования, дифференцированной системе возмещения, все модели разработаны. Но мы должны понимать, что независимо от уровня финансирования уровень смертности от онкологии практически одинаков в разных субъектах РФ. Если говорить о сердечно-сосудистых заболеваниях, некоторая зависимость присутствует, что показывает эффективность реализуемых мероприятий. Уровень дефицита Программы государственных гарантий в субъектах РФ не меняется. Все расчеты показывают, что без дополнительного финансирования Программа не будет работать. Если ситуация не изменится, население будет самостоятельно оплачивать лекарственные средства и тратить на них больше, учитывая, что в РФ средняя стоимость упаковки лекарства в два раза выше, чем в странах Таможенного союза. Ситуация сложная, средств действительно необходимо много, и возникает вопрос «Как сбалансировать с ресурсами обязательства по внедрению стандартов?» Я приведу только один пример. Среднее увеличение подушевой стоимости стандартной схемы лечения артериальной гипертонии по сравнению со сложившимся объемом подушевых затрат составит 7,9 раза. Средств не хватает сейчас, и, скорее всего, не будет хватать и дальше, притом что стандарты выполняются далеко не всегда.

Приведу пример применения рекомендаций стандартов медицинской помощи, показывающий, что выписка лекарственных препаратов, не соответствующих стандарту медицинской помощи, является повсеместной практикой:

1. Эссенциальная гипертензия (15 265 назначений) — выписано 233 МНН, рекомендовано стандартом 14 МНН (назначено 14–47,6% назначений).
2. Стенокардия (5329 назначений) — выписано 177 МНН, рекомендовано стандартом 10 МНН (назначено 9–39,1% назначений).
3. Острый инфаркт миокарда (3337 назначений) — выписано 287 МНН, рекомендовано стандартом 10 МНН (назначено 9–17,8% назначений).

Каким образом выходить из ситуации? На сегодняшний день существует несколько основополагающих документов. Это «Основные направления деятельности Правительства РФ (на период до 2018 года)», где представлено все, что касается здравоохранения, но... в отношении лекарств только один компонент – доля лекарств российского производства в общем объеме потребления. Никаких иных мероприятий, связанных с изменением лекарственного обеспечения, здесь нет. Другой документ — это Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения», в которой представлено много хороших индикаторов, но приоритеты, обозначенные в ней, не соответствуют структуре затрат. В разделе «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи» есть часть, касающаяся роста расходов на лекарственное обеспечение, которое к 2020 г. достигает 85 млрд руб. и покрывает только потребности нынешней программы ОНЛС. Никаких дополнительных расходов на введение системы лекарственного возмещения или расширение льготного лекарственного обеспечения в ней нет. Также существует Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ до 2025 года, в которой практически исключены все положения о введении системы лекарственного возмещения.

Когда я говорю о системе возмещения, пессимизм и оптимизм сочетаются у меня в одном ключе. Понятно, что сделать это можно и нужно, иначе мы не решим основополагающих проблем лекарственного обеспечения. Но мой пессимизм связан с тем, что в приоритетах, в том числе финансирования системы здравоохранения, эта программа не значится. Поэтому в «высоких кабинетах» я слышу ответ, что до тех пор, пока гражданское общество не вносит активного запроса на создание данной системы, никто к ней двигаться не будет, поскольку она несет много рисков.

Система здравоохранения и лекарственное обеспечение, сложившиеся в РФ, требуют реформирования. Система лекарственного страхования является одним из наиболее частых предложений органов власти субъектов РФ. Система лекарственного страхования (возмещения стоимости лекарственных средств при амбулаторном лечении)  может быть вписана в систему ОМС. Порядок расчетов необходимых ресурсов, схема возмещения и организационные схемы реализации разработаны и могут быть адаптированы в субъектах РФ. Самое главное, что необходимо для запуска новой модели лекарственного обеспечения, – политическая воля, поскольку предложение о лекарственном возмещении было исключено из Стратегии лекарственного обеспечения до 2025 года и не включено ни в одну из других программ развития здравоохранения.

По материалам пленарного заседания конференции «Аптечная сеть России», 2013