Системный подход как основной принцип контроля качества

Кононова Ирина Вячеславовна
Начальник отдела координации оказания медицинской помощи населению Департамента организации медицинской помощи и санаторно–курортного дела Минздрава России

НОРМАТИВНО–ПРАВОВАЯ БАЗА

Одним из приоритетов охраны здоровья граждан РФ в соответствии с Федеральным законом от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является обеспечение доступности и качества медицинской помощи (МП). Контроль качества и безопасности медицинской деятельности (МД) регламентируется статьями: 88 «Государственный контроль…», 89 «Ведомственный контроль…», 90 «Внутренний контроль…».

Доступность и качество МП обеспечиваются путем выполнения следующих условий: оказание МП по принципу приближенности к месту жительства, месту работы и обучения; наличие необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации; предоставление возможности выбора медицинской организации (МО) и врача; применение порядков оказания МП и стандартов МП; предоставление МО гарантированного объема МП в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП; установление в соответствии с законодательством РФ требований к размещению медорганизацией государственной системы здравоохранения, муниципальной системы здравоохранения, иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения; транспортная доступность МО для всех групп населения, в т.ч. инвалидов и др. групп населения с ограниченными возможностями передвижения; беспрепятственное и бесплатное использование медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки в ближайшую МО пациентов в случаях, угрожающих их жизни и здоровью.

Контроль в сфере охраны здоровья граждан включает в себя контроль качества и безопасности МД, государственный контроль и надзор в сфере обращения лекарственных средств (ЛС), государственный контроль за обращением медицинских изделий (МИ), федеральный государственный санитарно–эпидемиологический надзор.

Порядок организации государственного контроля качества и безопасности МД утвержден постановлением Правительства от 12.11.12 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

ПРИНЦИПЫ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ГОСКОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ

1. При осуществлении контроля не допускается проведение в отношении одного юридического лица (ЮЛ) или индивидуального предпринимателя (ИП) различными органами государственного контроля проверок соблюдения одних и тех же обязательных требований.
2. Соответствие контроля положениям Федерального закона от 26.12.08 №294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля» и Федерального закона от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Сроки и последовательность выполнения административных процедур при осуществлении государственного контроля устанавливаются административными регламентами исполнения государственных функций, разрабатываемыми и утверждаемыми в соответствии с постановлением Правительства РФ от 16.05.11 №373.
4. В отношении ЮЛ и ИП, осуществляющих отдельные виды деятельности в сфере здравоохранения, плановые проверки проводятся с периодичностью, установленной Правительством РФ.

Государственный контроль качества и безопасности МД осуществляется контролирующими органами в соответствии с их полномочиями путем:

а) проведения проверок соблюдения органами государственной власти и органами местного самоуправления, государственными внебюджетными фондами, а также осуществляющими медицинскую и фармацевтическую деятельность организациями и ИП прав граждан в сфере охраны здоровья граждан;
б) осуществления лицензирования МД;
в) проведения проверок соблюдения осуществляющими МД организациями и ИП порядков оказания МП и стандартов МП;
г) проведения проверок соблюдения осуществляющими МД организациями и ИП порядков проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований;
д) проведения проверок соблюдения осуществляющими МД организациями и ИП безопасных условий труда, а также требований по безопасному применению и эксплуатации МИ и их утилизации (уничтожению);
е) проведения проверок соблюдения медицинскими работниками, руководителями МО, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к указанным лицам при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
ж) проведения проверок осуществления ведомственного контроля качества и внутреннего контроля качества.

Государственный контроль качества и безопасности МД осуществляется посредством проведения плановых проверок (документарные и выездные) и внеплановых проверок (документарные и выездные).

Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности МД установлен приказом Минздрава России от 21.12.12 №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

Как и госконтроль, ведомственный контроль осуществляется посредством проведения плановых и внеплановых проверок, при этом плановые проверки могут проводиться не чаще одного раза в год. Проверки бывают целевые (проводятся в рамках рассмотрения конкретных случаев на основании обращений, жалоб и т.п.) и комплексные (проводятся в целях исследования совокупности показателей, случаев, обращений, жалоб, фактов, обобщенных по однородному признаку, а также исследования деятельности подведомственного органа и организации в целом).

При выявлении в ходе проверок нарушений руководителю или иному должностному лицу, а также уполномоченному представителю подведомственного органа или организации выдается предписание об устранении выявленных нарушений. Органом исполнительной власти в рамках компетенций принимаются меры по контролю за устранением выявленных нарушений и их предупреждению.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА И ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В ходе проверок мы оцениваем качество и доступность МП в субъекте РФ. Надо сказать, что пока не все вопросы у нас урегулированы с точки зрения осуществления как внутреннего, так и ведомственного контроля качества и безопасности МД. Например, в части организации оказания МП по принципу приближенности к месту жительства, работы, обучения в настоящее время отсутствуют критерии, математические подходы для оценки организации оказания МП. Мы бы рекомендовали использовать в целях оценки следующие показатели: срок ожидания диагностических или лечебных мероприятий, срок ожидания приема врача, возможность электронной или телефонной записи, если это касается амбулаторной помощи. Кроме того, необходимо учитывать степень удовлетворенности граждан оказанной МП, которая может быть оценена по результатам анкетирования, опросов, анализа результатов оценки качества жизни различных категорий граждан, выбранных по принципу заболевания, а также льготных категорий граждан (инвалидов, ветеранов), детей — сейчас это достаточно распространенный подход.

Оценка наличия необходимого количества медицинских работников и уровня их квалификации сложностей не вызывает: квалификационные требования определены.

Возможность выбора МО и врача в соответствии с законом №323–ФЗ мы рекомендовали бы оценивать на основании данных по количеству написанных гражданами заявлений о смене врача или лечебного учреждения. Кроме того, нужно запрашивать и информацию о том, остался ли гражданин удовлетворен оказанной МП при смене врача или МО. Необходимо контролировать соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья. Практическое здравоохранение часто забывает о том, что эта обязанность лежит на должностных лицах, а не на самих гражданах.

Контроль применения порядков оказания МП и стандартов МП у нас достаточно четко регламентирован. Пока порядки и стандарты есть не по всем профилям, но работа будет продолжена. В ходе реструктуризации, которая сейчас проводится Минздравом, в Департаменте организации МП предусмотрена структура, которая будет заниматься дальнейшей разработкой и внедрением порядков оказания МП.

Оценка объемов, сроков и качества предоставления медицинской организацией гарантированного объема МП в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам МП регламентируется приказом ФОМС от 01.12.10 №230 «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В нем представлены методы и способы оценки, в т.ч. медико-экономического контроля объемов, сроков и качества оказанной МП.

Требования к размещению МО установлены санитарными нормами и правилами, а также строительными нормами. Этот момент законодательно достаточно хорошо урегулирован.

Но вот на два следующих условия доступности и качества МП сейчас обращается особое внимание Правительства РФ. Это вопросы транспортной доступности МО для групп населения и возможность бесплатного и беспрепятственного использования медицинскими работниками средств связи и транспортных средств. Критерии оценки для них отсутствуют. Минздрав за последний год неоднократно обращал внимание руководителей органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан субъектов РФ на то, что до сих пор у нас не определены ни понятие «транспортной доступности», ни время и расстояние, а это два составляющих критерия. Мы рекомендуем субъектам РФ заполнить этот пробел с учетом особенностей территориального планирования и определить в каждом субъекте свои критерии транспортной доступности.

В настоящее время продолжается корректировка схем маршрутизации пациентов, как при острых и неотложных состояниях, так и при оказании плановой МП. Эта задача сейчас очень актуальна. К сожалению, субъекты до сих пор не до конца проработали вопрос перекрытия зон обслуживания, определения зон, не охваченных МП либо охваченных только в части отдельных специальностей или профилей. Не решены вопросы прикрепления, до конца не определены принципы осуществления выездных форм работы, особенно с учетом низкой обеспеченности выездными комплексами. Сейчас потребности субъектов в данных комплексах удовлетворены только на 32%. Кроме того, возможно, что и используются комплексы недостаточно эффективно. Без четких критериев оценить это сложно.

То же и с вопросом беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи и транспортных средств. Здесь также критерии должны быть разработаны субъектом на своем уровне. Либо должны быть заключены договоры на использование общественного транспорта или социального такси для нужд доставки пациентов, особенно пожилых людей и лиц с ограниченными возможностями. Должна быть проработана возможность использования врачами первичной медико–санитарной помощи мобильных телефонов. Именно эти вопросы сегодня наиболее актуальны и требуют внимания в первую очередь.