Такие штрафы за рецепты обрушат лекарственное обеспечение

Беспалов Николай
Директор по развитию аналитической компании RNC Pharma

Однако в настоящее время проводится работа по наделению Росздравнадзора полномочиями по проведению контрольных закупок. Декларируется в т.ч. задача проверки правомерности отпуска рецептурных препаратов (отпуск без рецепта), а также выявление недоброкачественных ЛП. Текст документа пока не доступен, и пока что рано делать выводы о том, на какие именно виды нарушений он будет направлен. Планируется, что документ вступит в силу в июне 2017 г.

Безусловно, контрольные мероприятия должны носить системный характер и элемент неожиданности, тогда такие меры будут эффективными. Но есть и обратная сторона: уровень правовой грамотности в нашей стране довольно низкий, в таких условиях возрастает риск всевозможных злоупотреблений со стороны проверяющих структур. Так что работникам аптек важно уже сейчас быть готовым к подобным проверкам, тем более что любой контрольный орган руководствуется целым рядом правил, нарушение которых может расцениваться как грубое превышение полномочий. Все эти ограничения важно знать и быть готовым отстаивать свои права.

Повышение штрафа за нарушение правил рецептурного отпуска до 200 тыс. руб. — в текущих условиях это фактически равнозначно закрытию для большинства аптек. Очень немногие структуры будут в состоянии подобный штраф выплатить. Сейчас подобные меры воздействия применяются в случае выявления очень грубых нарушений работы аптек, скажем, нарушения правил оборота наркотических ЛП. При этом нарушение правил рецептурного отпуска лекарственных препаратов носит практически повсеместный характер, так что в зоне риска будут находиться почти все аптечные учреждения.

Подобное наказание либо ухудшит ситуацию с лекарственным обеспечением населения, которое не сможет получить доступ к рецептурным препаратам, либо поставит под вопрос существование значительной части аптек. На мой взгляд, данная мера наказания за подобное нарушение явно чрезмерна — и, более того, крайне опасна для возможностей эффективной работы системы здравоохранения в целом. Плюс она будет провоцировать развитие коррупционных составляющих, причем не только на этапе взаимоотношений аптеки с проверяющими структурами, но и на уровне взаимодействия врача с пациентом.

Ситуация с доступностью медицинской помощи сегодня и так далека от идеала. Система здравоохранения переживает период глубокого реформирования, мы едва ли не ежемесячно слышим о закрытии одних медицинских учреждений и об укрупнении других. Если говорить об амбулаторном звене, сейчас довольно сложная ситуация с организацией медицинской помощи, часто первичный прием врача, необходимые анализы и диагностические процедуры делаются в разных местах, а рецепты заверяются вообще в третьем месте. Надо понимать, что нагрузка на врачей–терапевтов вырастет кратно. А их и сейчас недостаточно, врачи–гастарбайтеры стали фактически нормой. В этом, наверное, нет ничего плохого, но уровень квалификации у них проверить зачастую довольно проблематично.

В государственной системе много организационных сложностей, которые требуют серьезных временных затрат, в частной медицине требуются затраты финансовые — для некоторого количества пациентов проще оказывается не обращаться ни к кому. Проблему можно решить только за счет интеграции частной и государственной медицины, улучшения организации. Это первоочередные задачи, если эти проблемы не решить, любой запрет только усугубит проблемы в другой области.

Есть и плюсы — система медицинской помощи активно автоматизируется, это помогает правильно организовывать нагрузку на врачей, избегать длительного ожидания приема и т.д. Хочется надеяться, что и система электронных рецептов в ближайшее время получит развитие. После этого можно было бы и подумать об ужесточении ответственности за отпуск рецептурных препаратов без рецепта.

Пока идет речь только о том, что в рамках интернет–аптек может быть разрешена только продажа ОТС–препаратов. На самом деле, если бы в нашей стране действовала система оборота электронных рецептов, можно было бы смело ее интегрировать в сферу интернет–торговли. Особенно, если бы нормально работали инструменты телемедицины. Представьте, как удобно для очень значительного количества банальных заболеваний или в случае с наблюдением пациентов с хроническими болезнями, — можно было бы обходиться вообще без визита в поликлинику. Анализы по направлению врача можно сдать в ближайшей поликлинике или диагностической лаборатории, врач получает их по Интернету, выписывает рецепт, и пациент получает его на дом с помощью заказа в интернет–аптеке… Конечно, на практике, при внедрении любого начинания есть масса шероховатостей – и организационного порядка и законодательного.

Что касается присвоения статуса или перевода того или иного препарата из рецептурного статуса в безрецептурный, все обстоит относительно благополучно. Есть вполне понятные правила, они довольно жестко соблюдаются. В целом рецептурному препарату присвоить безрецептурный статус довольно непросто. Процесс длительный и не дешевый. Нужно не просто заявить о подобном желании, но и привести веские аргументы не только о возможности (потенциальной безопасности препарата, как прямой, так и косвенной), но и о целесообразности подобного изменения. Конечно, есть проблемные ситуации, но в целом система работает. Примеры таких переходов есть: скажем, Детралекс ("Сервье") или Стопдиар ("Гедеон Рихтер"). Ранее они были рецептурными, но смогли перейти в категорию ОТС.

А вот в отношении правил выписки конкретных препаратов, правил написания рецептов и их обращения царит не иначе, как дремучее средневековье. Во–первых, абсолютно не понятна мотивация выписывания рецептов на латинском языке, эта дань традиции себя изжила примерно лет 30 назад. В традициях нет ничего плохого, но не тогда, когда они затрудняют работу врача и медсестры, а также делают практически невозможной систему автоматизации обращения рецептов. Я уже не говорю о том, что все это порождает принципиальное нежелание выписывать рецепты (их заменяют простые бумажки). Ну и на этапе обучения студентов отвлекает их от профильных интересов. Изучать правила выписывания рецептов, которые потом встречаются почти исключительно в случае оборота льготных препаратов?

Во–вторых, нужно стремиться максимально автоматизировать процесс выписывания рецептов и их учета, это позволило бы решить очень многие проблемы системы здравоохранения, как в отношении самолечения, так и в отношении возможностей анализа ситуации в системе здравоохранения.

По итогам 2016 г., доля рецептурных препаратов на розничном рынке в денежном выражении составила порядка 47,8%. В 2014 г. доля была выше, порядка 48,2%. По итогам 2006 г., доля рецептурных лекарственных средств была еще выше — порядка 52%.

Вообще соотношение относительно стабильно и меняется лишь в двух случаях. Во–первых, за счет перехода рецептурных препаратов в разряд безрецептурных, во–вторых, и гораздо более заметно, за счет изменения спроса на эти препараты в периоды различных кризисных явлений. Скажем, в 2015 г. в разгар кризиса цены на ОТС–продукцию заметно повысились и соответственно сократился спрос, при этом на рецептурные ЛП, значительная часть которых относится к перечню ЖНВЛП, цены менялись не столь значимо и спрос сокращался не так заметно, как в группе ОТС. Но тем не менее в долгосрочной динамике видно, что доля безрецептурных препаратов имеет некоторую тенденцию к росту.

Понятно, что на практике выписка рецептов по МНН довольно далека от декларирующихся целей. Изначально система настраивалась таким образом, что врач выписывает рецепт по МНН, работник аптеки предлагает то, что имеется в наличии в конкретный момент времени, а пациент руководствуется своими соображениями относительно финансовых возможностей.

При этом в нашей стране сознательно культивируется миф о том, что аналоги препаратов на самом деле не всегда обладают одинаковой терапевтической эффективностью. Увы, есть примеры, когда это действительно так, — и это проблема системы допуска препаратов на рынок и системы контроля над обращающимися препаратами. Но эта проблема в целом носит локальный характер, не имеющий отношения к эффективности и безопасности лечения во всей системе здравоохранения. Тем не менее любой врач имеет свой список приоритетных ЛП (даже если отбросить фактор заинтересованности в выписывании того или иного продукта той или иной компании). И всегда найдется способ либо посоветовать несколько вариантов, либо устно проговорить, что лучше такой–то препарат.

Аптеки сейчас тоже активно подключились к работе по продвижению, они вполне легально осуществляют подобную активность и в принципе имеют массу возможностей порекомендовать тот или иной препарат. Так что на деле рекомендации осуществляются и на этапе выписки лекарства, и на этапе приобретения в аптеке.