Все дело в финансах? Нужно уметь правильно ими пользоваться

Тельнова Елена Алексеевна
Ведущий специалист ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН, д.фарм.н.

То, что такой анализ сделан альтернативной (не экспертами Минздрава России) группой экспертов, уже надо рассматривать как положительный факт, дающий надежду на то, что понимание того состояния, которого достигло здравоохранение, будет у большего числа людей, и появится надежда на изменение ситуации. Минздраву России можно было бы поручить сделать подобный анализ еще нескольким различным группам (НИИ или независимым экспертам) для сравнения.

Если говорить о проведенной реформе здравоохранения, то необходимо отметить, что, безусловно, реформа здравоохранения дала определенные положительные результаты: улучшился ряд медико-демографических показателей (это отмечено и в представленном докладе группы экспертов). Проведенная реформа была направлена, прежде всего, на решение вопросов доступности и качества медицинской и лекарственной помощи и, как следствие этого, должны были быть решены демографические проблемы, улучшиться качество жизни пациентов. Понятно, что нам всем хочется быстрее получить положительный результат. Однако, наряду с положительными моментами, как правильно отмечено в докладе, возросло число платных услуг в здравоохранении даже в том случае, когда пациенту по закону должны оказываться бесплатные. Причин этого много: и качество, и скорость оказания услуг, и условия, в которых оказываются эти услуги, да и отношение специалистов в платных (частных) ЛПУ. В частных ЛПУ есть и свои перекосы в оказании медицинской помощи, совместить бы то положительное, что достигнуто в частных ЛПУ, с тем, что есть у государственных. Вариантом решения этих задач могло бы быть создание государственно–частного партнерства при управлении этим процессом государством.

Для меня реформы здравоохранения начались в 2005 г. с началом реализации программы ДЛО, направленной на улучшение лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС). Затем из этой программы (2007–2009 гг.) выделилась программа «7 нозологий», при этом продолжало действовать постановление Правительства от 30.07.94 №890 «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения», т.е. продолжали реализовываться региональные программы лекарственного обеспечения. Таким образом, одновременно в России действовали и продолжают действовать сразу несколько программ лекарственного обеспечения, имеющих не только разные источники финансирования, но и разный механизм реализации, что не может не сказаться на качестве лекарственного обеспечения. Программы лекарственного обеспечения, безусловно, дали положительный результат, который выражается в том, что пациенты стали получать лекарственные препараты, в т.ч. инновационные препараты. Реестр пациентов, действительно получающих препараты в рамках программы «7 нозологий», увеличился более чем в 2 раза, увеличилась продолжительность жизни у пациентов с гемофилией, рассеянным склерозом, улучшилось качество их жизни. Тем не менее, мы прекрасно понимаем, что объемов финансирования лекарственного обеспечения явно недостаточно, а если сравнивать финансирование лекарственного обеспечения с рядом других стран, то оно отличается в разы и не носит всеобщего характера, кроме того, в период реализации программа потеряла свой солидарный принцип, заложенный в него изначально. Программа начиналась с 14 млн человек, имеющих право на лекарственное обеспечение, а на сегодня в ней около 4 млн человек. Причины выхода из программы различные — это и невозможность получить в нужное время необходимый лекарственный препарат, и отказ в выписке абсолютно показанного препарата, и отсутствие препарата в перечне, и замена препарата и т.д. Программа работает десятый год и, безусловно, требует совершенствования.

Вслед за программой ДЛО–ОНЛС последовал Национальный приоритетный проект «Здоровье», который дал здравоохранению возможность заменить устаревшее оборудование (в т.ч. машины скорой помощи), первое повышение заработной платы медицинским работникам, обучающие программы, строительство центров высоких технологий и перинатальных центров. Практически сразу по окончании проекта «Здоровье» началась реализация программы «Модернизации здравоохранения», в рамках которой было поставлено новое оборудование, проведена информатизация, внедрены стандарты, повышена зарплата медицинским работникам. Да, действительно, благие цели и задачи и большие деньги, но при этом необходимо отметить, что проблем остается довольно много:

• оборудования поставлено много, но всегда ли оно поставлено в те учреждения, которые в нем действительно нуждались? Ряд субъектов закупили столько оборудования, сколько имеется в целых европейских странах (программа модернизации составлялась в субъектах Российской Федерации). Что касается работы этого оборудования, везде ли оно функционирует с полной нагрузкой? Специалистов для работы на новом оборудовании недостаточно, их квалификация довольно низкая. Необходимо решить вопрос по загрузке работы уже имеющегося оборудования, так же как и вопрос периодичности замены этого оборудования (в Европе оно заменяется через 3–5 лет, в России этот период определяется бесконечностью, т.е. полным износом (это имело место с поставкой машин скорой помощи во время реализации проекта «Здоровье», к началу реализации программы модернизации практически все машины надо было снова менять), не ждать же следующей модернизации;
• не решен вопрос с доступностью медицинской и лекарственной помощью в отдаленных регионах и в сельской местности. ФАПы вначале открываются и регионы рапортуют об их открытии, а затем, если говорить о лекарственном обеспечении, то без особого желания занимаются лекарственными средствами, ассортимент ФАПов очень скудный, многие не хотят быть материально ответственными, в результате специалисты уходят (дефицит кадров очень большой), ФАПы просто закрываются.

При этом предлагаю:

• усилить ответственность регионов за реализацию поставленных задач, многие из которых просто тонут в «трясине» регионов. Это касается и вопросов лекарственного обеспечения, и контроля работы медицинских и фармацевтических учреждений (они или не проверяются, или проверяются формально, или результаты проверок просто скрываются), и вопросов лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, и зарплаты специалистов–медиков. Без решения вопросов ответственности все реформы будут тормозиться на уровне регионов;
• здравоохранению нужна серьезная реформа организации работы: во главе лечебных учреждений должны стоять грамотные менеджеры — организаторы здравоохранения. Необходимо понять, что можно быть хорошим врачом, но при этом никаким организатором, совместить это совсем не просто. Не все дело в финансах, надо еще уметь ими правильно воспользоваться, правильно организовать работу, правильно мотивировать специалистов;
• необходимо менять программу лекарственного обеспечения. Свою роль программа сыграла, безусловно, она продолжает работать, но надо думать и о дальнейшей ее реализации — это не значит, что, как кальку, надо снять то, что делается в Европе или в Америке. Может быть, надо сделать что–то среднее, учтя их и наш опыт, и при этом нельзя ухудшить лекарственное обеспечение тех, кто сегодня получает лекарственные средства;
• необходимо усиление контроля (совсем не потому, что я работала в Росздравнадзоре) на всех уровнях оказания медицинской и лекарственной помощи. Необходимо серьезно разобраться, на каком этапе буксуют все реформы или кто тормозит их реализацию;
• одно из решений — это государственно–частное партнерство, введение в систему ОМС частных ЛПУ.

И, пожалуй, самое последнее. Необходимы изменения в умах тех, кто на местах в регионах занимается практической реализацией реформ в здравоохранении, кроме этого, наши пациенты в лице институтов гражданского общества, те, для кого проводятся все реформы, должны понимать их смысл и быть не наблюдателями, а активными участниками процесса. Именно они должны стать мостиком между регионами и центром, принося информацию о результативности реформ.