Здравоохранению по–прежнему не хватает эффективности

Попович Лариса
Директор Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ

Эти суммы, по различным оценкам, составляют менее 7–8% от общего объема финансирования здравоохранения. Но суммарный социальный и экономический эффект, который они могут дать, многократно выше.

Способов рассчитать размер необходимых ресурсов для системы лекарственного возмещения существует несколько — и по сложившимся объемам потребления, и по стандартам медицинской помощи, и по актуальным данным страховой статистики. Мы несколько лет считали всеми этими методами, и разброс был значительный, в зависимости от предполагаемой организационной модели и объема обязательств. Поскольку решения по модели нет, разные эксперты делают разные предположения. Однако чаще всего называются суммы от 300 до 400 млрд. При этом в самой системе здравоохранения, по разным оценкам, обращается не менее 6 триллионов рублей (включая государственный и частный сегмент). Ведь финансы здравоохранения не ограничиваются лишь теми средствами, которые направляются из фонда ОМС и бюджетов разных уровней.

Есть расходы корпораций на программы оздоровления для сотрудников, на содержание медсанчастей, компенсацию расходов или предоставление здорового питания, дотации на занятия спортом. Естественно, расходы на добровольное медицинское страхование (ДМС). А помимо расходов корпораций, существует платная медицина, на которую граждане тратят свои средства. Но, кроме всего прочего, есть ведомственные системы здравоохранения, где проходят очень немалые расходы. А еще есть оплата по страховкам здоровья для отдельных категорий работников. Нельзя забывать и клинические испытания лекарств, где тоже фигурируют очень немалые деньги. И наконец, есть то, что стыдливо называется "краудфандингом", когда мы "всем миром" собираем деньги на лечение или реабилитацию детишек. Судя по всему, там фигурируют немалые ресурсы. Поэтому хочется верить, что собранные деньги всегда идут по назначению…

Учитывая все эти источники, мне представляется, что оценки ВОЗ можно считать даже заниженными: организация полагает, что государственные расходы — это примерно половина (51%) вложения в отечественное здравоохранение. На долю других источников приходится, соответственно, 49% — так Всемирная организация здравоохранения оценивает нас с 2013 г.

Некоторые эксперты уточняют: первоначальные средства в системе возмещения необходимы только для запуска ее и поддержания в первые год–два. А дальше — за счет роста эффективности медицинской помощи и снижения потерь здравоохранения в целом — необходимые средства будут находиться внутри самой системы. Потому что снизится необходимость в дорогостоящем стационарном лечении (и соответственно, уменьшатся расходы в этом звене). В результате первоначальные инвестиции возвратятся в виде снижения смертности и числа потерянных по болезни лет жизни. Это приведет к росту экономической активности и обеспечит такой необходимый нам качественный скачок в социально–экономическом развитии.

Как подойти с организационной точки зрения? Все не так сложно: у нас есть система ОМС. Нужно просто проработать некоторые новые формы договоров и новые формы учета. Врачи и аптеки принципиально готовы к лекарственному возмещению. Просто система взаиморасчетов между ними, договоров между фондами и лечебными учреждениями еще не налажена. И это организационные моменты — они решаются.

Аптеки часто волнуются относительно того, как будет обеспечиваться в этой системе своевременность платежей. На мой взгляд, эта проблема — из разряда организационных. В век информационных технологий аудит счетов проходит очень быстро. Для медицинских учреждений в системе ОМС эта процедура давным–давно отлажена. Такая система подойдет и лекарственному возмещению. А небольшой "лаг" — двухнедельный или месячный — при гарантированном спросе можно покрывать за счет товарного кредита. Так повышается и устойчивость всей системы.

В 1996–1998 гг. мы вводили в некоторых регионах программу лекарственного возмещения в рамках постановления №890. Вместе со страховыми компаниями РОСНО и МАКС организовали ее в нескольких регионах страны, и она показала свою эффективность. К сожалению, этот эксперимент пришлось остановить из–за кризиса 1998 г. Но из практического опыта могу сказать, что запуск аналогичной системы в регионе не занимает более полугода.

На мой взгляд, лекарственное возмещение в амбулаторном звене — это абсолютно обязательная опция для любой системы здравоохранения. Как и своевременная медицинская помощь. Ведь очевидно, что болезнь в самом ее начале значительно легче повернуть вспять, если пациент получит вовремя эффективное лекарство. И тогда не будет происходить хронизация или утяжеление, снизится необходимость в дорогом стационарном лечении.

Мы же не имеем такой системы. Точнее, имеем ее для очень ограниченного числа пациентов, т.н. "льготных категорий". А суммарно это — менее одной пятой населения. При этом перечень доступных этим "счастливчикам" препаратов все же ограничен.

Как правило, пациенты льготных категорий — люди уже очень больные. И болезнь вспять уже не повернешь. Можно только отсрочить наступление обострения. А остальные четыре пятых населения вынуждены покупать лекарства в аптеке за свой счет — и значит, все определяется их платежеспособностью. Все ли и всегда ли могут заплатить за эти лекарства?

Как вы думаете, какой самый частый ответ на вопрос "Почему вы не покупаете рекомендованные вам лекарства?" — "Потому, что они дороги. Мы не можем себе это позволить". Если человек не может купить лекарство, болезнь затягивается. Он попадает в стационар, где лекарства бесплатные... Но это запущенность болезни. И существенно более плохой прогноз для жизни и восстановления здоровья.

В результате получается: экономя на сегменте лекарственного возмещения на первоначальном этапе болезни, мы имеем существенно более значительные расходы в сегменте стационарной помощи.

То, что Минфин не может найти деньги на запуск и не может оценить эффективность системы лекарственного возмещения, — крайне печально. Отсутствие ресурсов на лекарственное страхование до 2024 г.? Значит, мы продолжаем идти по неэффективному пути развития здравоохранения. И достигнуть целевых показателей, предусмотренных в Указе Президента, без кардинального изменения своего отношения к приоритетам финансирования в здравоохранении мы вряд ли сумеем.