Рецепт или жизнь

Особенно сейчас, когда контроль ужесточается, а штраф за нарушение правил отпуска по рецепту планируют поднять до 200 тыс. рублей.

Сами правила отпуска по рецепту и без него за последние шесть лет подверглись значительным изменениям. В 2011 г. был отменен перечень безрецептурных препаратов (был ли он на самом деле "лишним"?), а фармацевтическое сообщество ожидало, что новый Федеральный закон №323–ФЗ установит ответственность врача за выписанные рецепты. В 2013 г. врачей обязали выписывать рецепты по МНН, и назначение лечения пациенту неожиданно стало функцией… первостольника. В настоящее время административный штраф за нарушение рецептурного отпуска планируют увеличить до 200 тыс. руб. (законопроект обсуждается).

ПРОВЕРЯЮЩИЕ ПОКУПАТЕЛИ

С 1 января 2017 г. самый популярный метод проверки — контрольная закупка — стал еще и легальным. И теперь идет работа над законопроектом "О внесении изменений в некоторые законодательные акты Российской Федерации в части наделения органа, осуществляющего контроль и надзор в сфере здравоохранения, правом на осуществление контрольной закупки". Иными словами, Росздравнадзор хотят наделить правом на так называемую проверочную закупку. Сегодня решается, в каких случаях Федеральной службе будет разрешено проводить подобные мероприятия.

"Декларируется в т.ч. задача проверки правомерности отпуска рецептурных препаратов (отпуск без рецепта), а также выявление недоброкачественных лекарственных препаратов. Текст документа пока не доступен, и еще рано делать выводы о том, на какие именно виды нарушений он будет направлен. Планируется, что документ вступит в силу в июне", — поясняет Николай Беспалов, директор по развитию аналитической компании RNC Pharma.

Как заметили аптечные работники — эксперты темы номера, контрольная закупка всегда сопряжена с серьезными провокациями. Тайный покупатель будет делать все, чтобы нарушение рецептурного отпуска состоялось. Даже аптеки, которые работают десятилетиями, как правило, не могут избежать штрафов. В роли проверяющих довольно часто выступают и общественные организации — несмотря на то, что не наделены соответствующими полномочиями.

"Рецепт в руках пациента — мечта аптеки. Рецепт, оформленный по всем правилам, — редкость для современной аптеки. И отсутствие самих рецептов на рецептурные препараты — это одна из причин самолечения", — заметила Светлана Кучеренко, заместитель генерального директора аптечной сети "Прогресс–Фарма". С ней солидарны многие из участвовавших в опросе МА аптечных работников. Одна из подмосковных аптек сама, за свой счет, заказала десять тысяч рецептурных бланков и раздала их врачам. К провизорам вернулась самая малая их часть в заполненном виде.

Некоторые провизоры не видели ни одного правильно оформленного рецепта за много лет работы в аптеке.

ФАНТАЗИИ НА ТЕМУ

Предположим все же, что авторы законодательной инициативы о значительном повышении штрафов абсолютно правы, и предложенные ими поправки наведут, наконец, порядок в аптечной деятельности. А заодно отучат пациентов от вредной привычки к самолечению и воспитают в них дисциплинированность и ответственность. Если фантазировать дальше, то… свершилось — врачи всегда обеспечены рецептурными бланками, знают, как писать МНН в них, а на осмотр больного и его консультирование им выделено значительно больше, чем 12 минут. Превышение этого времени, сохранившее здоровье пациента, никакими санкциями не карается.

А еще в отечественном здравоохранении разрешена проблема с дефицитом кадров, и участковым врачам больше не приходится работать на полторы–две ставки. За себя и за отсутствующего коллегу. И самое важное: уже лет десять никто не видел многочасовых очередей в поликлиниках, а на срочно необходимую консультацию кардиолога или невролога все пациенты попадают в день записи, а не через две недели или месяц.

Итак, в нашем здравоохранении все отлично. Зарплата врача обеспечивает ему достойную жизнь. Страховые компании больше не наказывают докторов рублем за "необоснованные" госпитализации, когда "лишнее" лечение зачастую сохраняет человеку жизнь. За почерк, который лишь отдаленно похож на образцы из школьных прописей, врачей тоже более не штрафуют. И медицинский специалист может внимательнейшим образом консультировать пациента, не опасаясь того, что главный показатель его отчетности — все-таки оформление ряда важных бумаг, а не просто помощь больному.

А вот иная "картинка с выставки". Доктор не может дать правильных рекомендаций, не позволяет его уровень профессионализма, нет у него ни желания, ни сил, а вот соседи, родственники и Интернет разбираются в медицинской помощи и работе человеческого организма намного лучше. (На самом деле среди тех, кто лечится "по рецепту соседа", большинство уже столкнулось с недоступностью медицинской помощи и предложением записаться к врачу через неделю или месяц.)

Если считать эти картины правдивыми, и в том, и в другом случае все равно возникает вопрос: а зачем штрафовать именно аптеку – тем более на сумму, в большинстве случаев равнозначную ее закрытию?

ЦЕНА СОБЛЮДЕНИЯ ПРАВИЛ — ЖИЗНЬ

Допустим, карательные меры возымели действие, и фармация действительно стала отказывать в выдаче лекарств всем, кто пришел без рецепта. В ряде российских регионов уже появляются новости такого характера. Но готова ли медицина к этому?

Начальник медсанчасти в одном из городов Пензенской обл. заявил: "Сейчас на первом этапе ожидается проблема, поскольку будет массовое обращение людей. Я боюсь, что время ожидания к врачу увеличится". Высказывание вызвало ряд язвительных, но верных комментариев: в очереди к терапевту больной человек может успеть и погибнуть.

По данным Института экономики здравоохранения НИУ ВШЭ, 60% пациентов от 25 до 50 лет не обращаются в медицинские организации из–за нехватки времени и недоступности медицинской помощи. А это около 42 млн человек. Если предположить, что рецепт им требуется два раза в год, то амбулаторно–поликлиническое звено получит порядка 84 млн дополнительных обращений. К этой цифре нужно прибавить 20 млн ежегодных обращений пациентов с хроническими заболеваниями.

Из–за сверхконтроля над рецептурным отпуском в аптеках система ОМС получит более ста миллионов дополнительных обращений в год. Но справится ли здравоохранение с таким притоком пациентов? Дефицит врачей-терапевтов, являющихся первичным звеном, минуя которое не попасть к другому специалисту, превышает 30%.

Отсутствие рецепта у пациентов с хроническими заболеваниями аптеки назвали одной из самых больших проблем: астматики или сердечники нуждаются в своих препаратах постоянно, а отказ в выдаче лекарства забывшему рецепт больному чреват весьма печальными последствиями для его жизни и здоровья.

ПОЛИКЛИНИКАМ ПОСТАВИЛИ ЕДИНИЦУ С ПЛЮСОМ

Не так давно экспертно–аналитический центр РАНХиГС провел опрос среди врачей и научных работников в сфере медицины. Результаты реформы здравоохранения считают положительными лишь 13% опрошенных. 67% находят положение дел в медицине сложным и замечают, что не решены очень многие проблемы. Среди этих проблем не только недофинансирование (хотя, по данным опроса, оно оказалось на первом месте), но и нехватка кадров — как врачей, так и среднего и младшего медицинского персонала. И, увы, труднодоступность медицинской помощи в отдаленных районах, особенно сельских.

Цифры, полученные РАНХиГС, в очень многом совпадают с результатами опроса, проведенного в конце 2016 г. общественной организацией Лига пациентов. Тогда 66% опрошенных заметили — за годы модернизации и реорганизации ситуация в здравоохранении ухудшилась. И ухудшилась очень серьезно. Самым слабым звеном системы медицинской помощи оказалось звено амбулаторно–поликлиническое. Ему пациенты поставили «тройку», но эта оценка значительно ниже, чем "удовлетворительно" в школьном дневнике или зачетке. Больной человек оценил поликлинику на три балла из десяти возможных.

В переводе на привычную всем нам шкалу — это двойка с минусом! Или единица с плюсом. А теперь вопрос: можно ли исправить одними санкциями для аптек работу системы, которая справляется со своими функциями хуже, чем на "двойку"?

ДВЕНАДЦАТЬ МИНУТ НА ПАЦИЕНТА

"Самое слабое звено в здравоохранении — первичное, — подчеркнул Александр Саверский, глава Лиги пациентов. — У нас все меньше участковых терапевтов и специалистов в амбулаторных учреждениях".

Кстати, результаты опроса москвичей, проживающих в районах Печатники и Марьино, о рецептурном отпуске, проведенного МА в феврале, совпадают с итогами исследований РАНХиГС и Лиги пациентов. Ситуацию с выпиской рецептов больные считают очень и очень сложной. И сложности вовсе не исчерпываются нехваткой бланков. Как с горькой иронией заметила одна из респондентов, при намерении больного пожаловаться руководству рецептурные бланки немедленно находятся. Однако главная проблема в другом: прием — 12 минут на каждого пациента — строго контролируется, и доктор вопреки всем объективным обстоятельствам обязан оставаться в жестких рамках утвержденных нормативов.

В результате хроническому больному терапевт успевает выписать лишь часть рецептов на необходимые ему лекарства. Чтобы получить оставшуюся часть рецептов, пациенту приходится записываться на прием вновь. А если рецепт окажется оформленным неправильно, то пациенту придется посетить врача еще раз… Не "хроникам" рецепты не выписываются, им на бумажке карандашом терапевт напишет назначение — в аптеке фармацевты как-нибудь разберутся.

"Как мне кажется, безрецептурный статус должны получить все диклофенаки и другие НПВС старого поколения, эналаприлы, лизиноприлы, несложные гипотензивные препараты, индапамид, сердечные препараты типа рибоксина, предуктала и т.д. За ними в аптеку приходят 70% пожилых людей. Цены на эти лекарства – до ста рублей. А штраф планируют в двести тысяч…" — заметил один из экспертов нашей темы номера.

ПРОБЛЕМЫ РЕЦЕПТУРНОГО ОТПУСКА

У врачей нет бланков — вот проблема, лежащая на поверхности. Аптеки сами решают эту задачу: некоторые, причем не крупные бренды, а небольшие аптечные организации, обращаются в государственные органы с просьбой помочь врачам и обеспечить их рецептурными бланками. Другие (тоже, заметим, небольшие) сами распечатали не одну тысячу бланков и подарили их докторам. Увы, обратно в аптеки вернулась очень малая часть заполненных документов. В медицинских учреждениях все осталось по–прежнему.

Все также не хватает специалистов и все также они испытывают проблемы с выпиской рецептов по МНН.

Во многом ситуацию с рецептами усложнило требование о выписке по МНН, которое изначально предполагало следующее: врач выписывает рецепт по МНН, аптечный работник предлагает пациенту то, что есть в наличии в аптеке, а пациент принимает окончательное решение исходя из своих финансовых возможностей. Обоснованием выписки по МНН служило убеждение заинтересованных лиц, что аналоги препаратов не всегда обладают одинаковой терапевтической эффективностью. Иногда и редко это так. И это явная проблема допуска таких препаратов на российский рынок. Но эта проблема локальна. Врач всегда имеет и имел "свой" список эффективных препаратов, даже отбросив его личный интерес в плане выписки рецептов препаратов, продвигаемых определенными компаниями.

И так проблемное требование выписки рецепта по МНН становится двусмысленным в случае, когда одно и то же МНН представлено и рецептурными, и безрецептурными препаратами одновременно. Такая ситуация весьма распространена, на нее обращали внимание аптеки в разных регионах.

Кроме того, часто наблюдается "блуждание" препарата из категории в категорию: то он объявляется рецептурным, затем по коммерческим или каким–то еще другим соображениям лекарство переводится в безрецептурный отпуск, а через некоторое время возвращается в "строго по рецепту".

ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ РЕЦЕПТУРНОГО ОТПУСКА

Проблемы с рецептурным отпуском – отсутствие гарантированного обеспечения лекарственными средствами при амбулаторном лечении, убежден Рамил Хабриев, директор НИИ общественного здоровья. Необходимо правильно выставить приоритеты, чтобы поддержать цивилизованный рецептурный отпуск и назначение.

"Сегодня фармацевтическому производителю выгоднее, чтобы его лекарства отпускали без рецепта. При лекарственном возмещении в интересах фармацевтической промышленности был бы, наоборот, рецептурный статус", — говорит наш эксперт темы.

Ошибки врачей при написании рецептов по МНН — задача решаемая. Санкт-Петербургская химико–фармацевтическая академия разработала специальную программу по обучению врачей грамотному написанию рецептов. Идею предложили аптеки, долго изучавшие все ошибки в рецептах, поступивших к ним от пациентов.

Есть и другие решения, например, электронный рецепт — его не надо распечатывать, и пациент его не потеряет. В медицинской карте, выписке из нее и копиях ее листов также в обязательном порядке содержится информация о назначениях. И если дать этим сведениям юридическую силу рецепта, многих проблем можно было бы избежать всем участникам системы здравоохранения.

Из новостной сводки за март 2015 г.: "Все поликлиники Москвы подключились к сервису "Электронный рецепт" за год его работы, а 365 из них могут выписывать рецепты на льготные лекарства. На смену старым, ручным технологиям пришел удобный способ выписки лекарственных препаратов — "электронный рецепт". Теперь врачу потребуется всего 0,5 минуты, чтобы выписать рецепт. Раньше эта процедура занимала более трех минут. Специалисты подсчитали, что с помощью нововведения в год у врачей высвобождается около 675 тысяч часов рабочего времени, которые они могут потратить на более тщательный осмотр больных. Это время эквивалентно работе шести поликлиник в год".

В следующем 2016 г. московские врачи выписали 18 млн электронных назначений.

Но массовым событием "электронный рецепт", как и "электронную очередь", не назовешь. Все также продолжается запись по талонам к медицинским специалистам и выписка бумажных рецептов. Одна из аптек — участниц темы номера — предлагает копиям из медицинской карты с назначениями врача предоставить статус рецепта. Коммерческие медицинские организации, ведущие электронные медицинские карты своих пациентов, распечатанный протокол осмотра и назначения препаратов и процедур с печатью и подписью врача выдают на руки пациенту. Правда, назначения там указаны не в МНН, а в торговых наименованиях.

ЗАКОН АПАНАСЕНКО И УРОВЕНЬ ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ

Напомним, знаменитый "закон Вячеслава Апанасенко" включает в себя продление действия рецепта на обезболивающие средства. Этого удалось добиться общественности и медицинскому сообществу после печально известной истории самоубийства контр–адмирала Вячеслава Апанасенко в 2014 г.

"Прошу никого не винить, кроме Минздрава и правительства", — оставил свою предсмертную записку контр–адмирал, академик и кавалер пяти орденов, у которого была терминальная стадия рака и который не смог терпеть бюрократические проволочки с получением обезболивающих препаратов. Для получения морфина, назначенного врачом адмиралу, его жена несколько дней по многу часов провела в поликлинике, собирая необходимые подписи, в последний день вечером поликлиника закрылась, а одной подписи не хватило, чтобы получить обезболивающее…

Только после этой акции протеста известного человека и вмешательства влиятельных чиновников, система задвигалась и внесла одно маленькое, но спасительное для тысяч людей, изменение в регламент.

Тогда главный специалист–онколог Москвы с болью и возмущением сказал: "Создана безумная система, которая фактически не позволяет назначать эти препараты. Эти законы порушили все медицинские подходы, по которым эффективно бороться с болью можно лишь назначив препарат до возникновения боли. А по (действующему) закону к больному должен прийти врач, составить описание боли и назначить препарат. Затем медицинская сестра должна в присутствии врача открыть ампулу, сделать укол и сдать ампулу. Незаконный оборот наркотиков, по неофициальным данным, у нас составляет 100 тонн героина. В медицине, если мы возьмем пересчет на героин, это будет всего 1% от этих 100 тонн. С чем мы боремся, с этим одним процентом?"

Большинство запретов и карательных мер возникают на месте непрофессионализма и тривиальной лени – нежелания ведомств думать и принимать адекватные законы. Проще все запретить. Избыточный контроль не менее опасен, чем отсутствие контроля. Он препятствует не только нарушениям в ходе профессиональной деятельности, но и самой деятельности. Штраф в 200 тыс. руб. равнозначен закрытию большинства аптек. Чрезмерная мера вместо того, чтобы сделать взаимодействие врача, пациента и фармацевта прозрачнее, приведет к прямо противоположному результату — увеличению коррупционной составляющей. И будет крайне опасна для здравоохранения в целом. Но, видимо, выгодна для определенного бизнеса и чиновникам в частности.

Как заметил один из экспертов темы номера: "Уровень правовой грамотности в нашей стране довольно низкий, в таких условиях возрастает риск всевозможных злоупотреблений со стороны проверяющих структур. Так что работникам аптек важно уже сейчас быть готовыми к подобным проверкам, тем более что любой контрольный орган руководствуется целым рядом правил, нарушение которых может расцениваться как грубое превышение полномочий. Все эти ограничения важно знать и быть готовым отстаивать свои права".