Стратегия–2030: что ждет нас в российском здравоохранении

Совет одобрил проект Стратегии почти единогласно, при двух голосах против. В настоящий момент проект Стратегии проходит общественное обсуждение на различных площадках. Много негативных отзывов и сомнений. К ним присоединилось и большинство экспертов Темы номера. Соответствует ли предложенная к обсуждению Стратегия потребностям общества?

О стратегии высказался один из наших экспертов Темы номера: "Генерал демонстрирует искусство показать, куда мы идем, а на уровне тактики уже лейтенант искусно показывает, как мы дойдем до цели. Так вот Стратегия Минздрава России — это попытка "генералов" заглянуть на десять и более лет вперед, обозначить цели и пути достижения этих целей. А такие вопросы, как например, меры поддержки российских фармацевтических производителей, аптек, лечебных учреждений и так далее будут решаться на уровне "лейтенантов".

Но как–то так получается, что вектор направленности "куда мы идем" зависит от "как мы дойдем до цели", т.е. с какими прибылями и потерями, а может быть, вообще свернем. Например, Конституция РФ устанавливает право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Но ее оспаривает ФЗ №323, утверждающий, что цель корректируется — бесплатная медпомощь предоставляется только в рамках государственных гарантий ее оказания. Кроме того, государственные медицинские учреждения должны слиться с частным капиталом, который инвестирует в новое образование — государственно–частное партнерство (ГЧП). Продаем государственную собственность и... здоровье граждан. По словам эксперта Темы номера А.В. Саверского, президента "Лиги защитников прав пациентов", "здравоохранение и рынок — несовместимые вещи. Товаром в здравоохранении является здоровье, а здоровье бесценно. Представьте на секунду товар без цены: для экономики — это смерть". Так вот новая Стратегия идет к цели платного здравоохранения, и ныне существующей системе бесплатного Обязательного медицинского страхования (ОМС) предлагается "свернуть" в сторону ОМС+ — то ли бесплатного страхования с платными услугами, то ли платного страхования с долей бесплатных базовых медицинских услуг.

В одном из своих выступлений министр здравоохранения Вероника Скворцова отметила: "Мы будем рады, если все, кто заинтересован в развитии отечественного здравоохранения и совершенствовании проекта Стратегии, внимательно ознакомятся с ним и выразят свое мнение, которое будет тщательным образом рассмотрено и учтено при доработке этого важного документа".

Неизвестно, порадует ли министра реакция профессионального сообщества на документ, которая не заставила себя ждать. Например, большинство экспертов, приглашенных МА к обсуждению Темы номера, выразились резко негативно в отношении сути документа и методов его разработки, лишь несколько из них были сдержанно позитивны в своих оценках. И, к сожалению, один уважаемый эксперт заявил, что "комментировать этот бред не собирается (имя его МА сообщить не может, цитируемые слова взяты из переписки).

Представленный проект Стратегии — это еще сырой документ, который будет дорабатываться. На общественное обсуждение отведен, предположительно, весь 2015 г., ознакомиться с текстом проекта Стратегии можно на сайте Минздрава России и высказать свое мнение. Но уже сейчас необходимо заметить, что, несмотря на собственные интересы, надо попытаться быть честным и во главу угла ставить пользу общества, членами которого мы все являемся. Как сказал наш уважаемый эксперт Темы: "Каждый, кто пытается что–то привнести, даже не будучи чиновником, от бизнеса, например, вкладывает в Стратегию то, что будет выгодно лично ему и его бизнесу. Никто не думает о системе в целом. Со стороны сразу видно, у кого какие интересы. Наверное, лоббизм это хорошо, но, когда речь идет о Стратегии, надо абстрагироваться от своей корысти, создать такой документ, который будет устраивать общество".

ОТЧЕТ И ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ

Судя по оценке современного состояния здравоохранения, указанного в Стратегии, у нас с охраной здоровья граждан все обстоит благополучно и перспективы также весьма радужные.

Вчитаемся: "Так, за последние 10 лет (период с 2004 по 2013 гг.) финансовое обеспечение здравоохранения за счет средств государственных бюджетов и фонда ОМС возросло в 3,7 раза. В 2013 г. государственные расходы составили 1,95 трлн руб., или 79% от общей суммы расходов на медицинскую помощь (частные средства составили 21% или 519,6 млрд руб.). С 2013 г. заложен вектор на рост объемов медицинской помощи и расходов в первичном звене здравоохранения — на помощь в амбулаторно–поликлинических условиях, включая, прежде всего, диспансеризацию и профилактические осмотры, совершенствование медицинской помощи в неотложной форме. Был взят курс на повышение эффективности круглосуточной стационарной медицинской помощи и перераспределение части ее объемов в дневные стационары и реабилитационные и паллиативные подразделения.

Для оптимального распределения медицинских мощностей создается трехуровневая система оказания медицинской помощи, в т.ч. в стационарном сегменте. Впервые, наряду с первичным и региональным (третьим) уровнями, внедрен второй — межмуниципальный, межрайонный — уровень, который позволяет оказывать специализированную помощь высокой квалификации и качества при жизнеугрожающих состояниях.

Государство является учредителем и собственником 68% медицинской инфраструктуры (5724 из 8419 медицинских организаций разного уровня и иных организаций, лицензированных к медицинской деятельности). Количество частных медицинских организаций, участвующих в предоставлении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий, возросло за последние четыре года более чем в два раза (с 618 в 2010 г. до 1645 – в 2014 г.)».

Обнародованы и проблемы отечественной системы здравоохранения. Среди них в Стратегии отмечается несовершенство механизма обязательного медицинского страхования (ОМС). Несмотря на значительное финансирование ОМС с начала его введения, программа ОМС была недоработана, регионы получили разное финансирование, видимо, кто сколько мог выбить. А должный контроль за расходом бюджета и выполнением поставленных задач как всегда, к сожалению, был недостаточен. Законодатель признается: "Начиная с 1991–1993 гг., когда в стране были внедрены механизмы ОМС, в здравоохранение были привлечены значительные дополнительные ресурсы, включены принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления. Однако запуск страховых механизмов был осуществлен при снижении централизованных контролирующих функций государства и отсутствии единых смысловых и финансовых нормативов. К 2008 г. различия в подушевом финансовом нормативе базовой программы ОМС между регионами достигали 25–кратного размера, сохранялась многоканальность финансирования здравоохранения. С учетом недофинансирования здравоохранения в целом большинство государственных гарантий, продекларированных в соответствующей Программе, на деле не покрывались финансированием. В практику вошли теневые соплатежи населения за все основные виды медицинской помощи. "С 2013 г. базовая программа ОМС начала функционировать на основе единого подушевого финансового норматива, что позволило вернуться к принципам солидарности и социального равенства в обеспечении главного права каждого человека — на сохранение здоровья и жизни. С 2013 г. внедрена разработанная единая тарифная система ОМС, единые способы оплаты медицинской помощи. Осуществлен поэтапный переход на преимущественно одноканальное финансирование с "погружением" в ОМС основных видов медицинской помощи, включая 459 высокотехнологичных методов.

В настоящее время базовая программа обязательного медицинского страхования является финансовой основой Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи". Видимо, недостаточной основой, судя по жалобам льготников на отсутствие некоторых лекарств и замены эффективного дорогого препарата дешевым.

Законодатель тем временем признается, что эффективность работы системы здравоохранения в целом и качество оказываемой медицинской помощи, в частности, напрямую зависят от квалификации медицинских работников. Поэтому ныне действующей системы повышения квалификации и аттестации медработников недостаточно и Стратегия предлагает: "С 2016 года планируется поэтапный переход на аккредитацию всех врачей и медицинских сестер на основе разрабатываемых профессиональных стандартов, критериев аккредитации, учитывающих современные клинические рекомендации (протоколы лечения). Должна быть усовершенствована и система непрерывного медицинского образования, в том числе дистанционного. Требуется устранение дисбаланса в распределении медицинских работников по уровням и условиям оказания медицинской помощи.

Необходимо совершенствование системы лекарственного обеспечения населения и обеспечения медицинскими изделиями, а также всего цикла обращения медицинской продукции. Требуется создание централизованной системы государственного контроля за качеством работы медицинских и фармацевтических организаций, основанной на принципе разграничения разрешительных и контрольных функций, внедрения системы управления качеством в деятельность медицинских организаций, что позволит снизить контрольную нагрузку на хозяйствующие субъекты, исключить дублирование контрольно-надзорных функций и полномочий между Росздравнадзором и органами исполнительной власти субъектов РФ".

Неужели законодатель решил считать деньги и восстановить вертикаль власти? Все-таки вопросами медицинской и лекарственной помощи должны заниматься Минздрав и структуры, ему подведомственные, а не руководители регионов.

ЦЕЛИ

Посмотрим на основные положения документа, который на заседании Общественного совета в конце 2014 г. представила министр здравоохранения Вероника Скворцова. "Главной целью разработанной Минздравом Стратегии станет формирование Национальной системы здравоохранения, которая объединила бы в себе все медицинские службы и организации, независимо от формы их собственности и ведомственной принадлежности, и работала бы в рамках единого правового поля: единых требований к качеству и доступности медицинской помощи, квалификации медицинских работников", — пояснила министр. По ее словам, основными задачами при формировании Национальной системы здравоохранения станет совершенствование Программы государственных гарантий (т.е. четкое определение видов, форм и условий медицинской помощи, входящих в Программу государственных гарантий; конкретизация условий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и медицинского обеспечения отдельных категорий граждан; завершение формирования в субъектах РФ трехуровневой системы оказания медицинской помощи в целях обеспечения качества и своевременности (доступности) ее оказания), а также обязательного медицинского страхования (ОМС). В частности, предполагается, что сверх ОМС граждане смогут получить дополнительный спектр услуг, который не входит в программу государственных гарантий.

В Стратегии говорится, что «в целях повышения ответственности граждан за состояние своего здоровья, а также расширения страховых принципов в системе медицинского страхования, предлагается проработать вопросы установления порядка, условий и правил добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС (ОМС+), которое предусматривает предоставление застрахованным лицам медицинских и сервисных услуг, не входящих в базовую программу ОМС, или осуществляемых на условиях, не предусмотренных базовой программой ОМС. Поэтапно это приведет к полному разделению платных и бесплатных медицинских услуг при оказании медицинской помощи".

Не приведет ли это к минимуму бесплатных услуг ОМС, как случилось с системой обязательного среднего образования, где базовый уровень подготовки по предметам сведен к минимальным часам преподавания, а дополнительно за деньги предоставляется факультатив по необходимым предметам? Прощай, наше бывшее замечательное бесплатное образование и теперь уже медицина, на которые у государства всегда хватало средств, а сейчас почему–то нет.

"Предоставление медицинских услуг по программам добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования будет осуществляться в медицинских организациях, работающих в сфере ОМС. На данные медицинские организации будет распространяться запрет на предоставление платных медицинских услуг пациентам, включенным в программы добровольного и обязательного медицинского страхования, по видам и условиям оказания медицинской помощи". Не понятна становится ситуация, когда застрахованному человеку, прикрепленному по страховке к определенному медучреждению, потребуется медицинская услуга, не входящая в страховую программу. В настоящее время застрахованный может получить платную медицинскую помощь или обследование, если таковые не предусмотрены его страховой программой. Значит, в будущем пациент вынужден будет страховаться по полной VIP-программе за большие деньги, чтобы получить в одном медучреждении все необходимые услуги, или блуждать по другим клиникам в поисках медпомощи за деньги?

"В целях усиления привлекательности для граждан приобретения программ добровольного медицинского страхования, дополнительного к ОМС, следует внести изменения в порядок осуществления налогового вычета, предоставляемого работающим гражданам путем уменьшения размера налогооблагаемой базы по месту работы гражданина при условии приобретения ими данных страховых продуктов. Стоимость страховых продуктов для граждан будет дифференцироваться в зависимости от уровня ответственности за свое здоровье (своевременное прохождение диспансеризации, участие в оздоровительных мероприятиях, отказ от вредных привычек и др.). Разработка данных механизмов позволит легализовать "теневые" соплатежи населения за оказанную медицинскую помощь и исключить "выпадения" из системы государственного контроля качества и доступности медицинской помощи, создать условия для консолидации финансовых потоков из разных источников и направления неконтролируемых потоков личных средств граждан через систему медицинского страхования". Безусловно, мы за увеличение налогового вычета по медицинской страховке и за простоту его оформления, но решит ли такая мера вопрос с теневыми платежами? Думаем, пациент платил, платит и будет платить дополнительные средства своему лечащему врачу в виде благодарности или мотивации по повышению внимания к его простой персоне. Здоровье дороже...

"Программы добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования направлены на переход к цивилизованному способу взаимодействия участников в сфере обязательного и добровольного медицинского страхования. Они позволяют не только привлечь в здравоохранение дополнительные финансовые средства, но и предоставить населению возможность выбора дополнительных медицинских услуг, не включенных в Программу государственных гарантий, и уровня сервиса. Поэтапный рост объемов дополнительных страховых продуктов в долгосрочной перспективе позволит отказаться от оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями — участниками базовой программы ОМС". Вот так от больших финансовых вливаний в начале реформы отечественной системы здравоохранения законодатель признается в необходимости привлечения в здравоохранение дополнительного финансирования со стороны граждан, которые в свою очередь платят налоги, некоторые из которых должны были бы уходить в систему здравоохранения на оказание бесплатной медпомощи. Кроме того, здравоохранению, видимо, нравится пребывать в состоянии продолжительной реформы.

А также позвольте усомниться в последнем утверждении — опираясь на опыт жизни и работы в нашей стране, можно с уверенностью сказать, что от дополнительных средств никто никогда еще не отказывался и нет ничего более постоянного, чем временное.

САМЫЙ СПОРНЫЙ МОМЕНТ

Появление в Стратегии такого понятия, как ОМС+, вызывает самую большую критику.

Председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству Гузель Улумбекова раскритиковала задачу развития добровольного, дополнительного к ОМС, медицинского страхования (ОМС+).

Работникам и работодателям, пожелавшим застраховаться по ДМС, будут предоставлены дополнительные налоговые льготы. Эксперт считает, что таким образом государство лишается части поступлений от налогов, из которых финансируется и бесплатная медицинская помощь.

"Работник и работодатель заплатят из собственных средств взносы на ДМС. Страховые медицинские организации (СМО) получат дополнительный поток средств, плюс государственные льготы, плюс власть управлять средствами ДМС и ОМС. Таким образом, в выигрыше будут только СМО", — отмечает Г. Улумбекова, добавляя, что сегодня по ДМС застраховано не более 10 млн россиян РФ, 95% из которых — сотрудники крупных компаний. В основном, только большие организации берут на себя оплату страховых взносов. Остальным работодателям и работникам стоимость полиса ДМС, которая составляет около 50 тыс. руб. в год,  может быть не по карману в сегодняшнем экономическом кризисе.

Эксперт также опасается, что «в ситуации, когда большинство населения РФ не сможет пользоваться ДМС (50% граждан страны проживает на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц), в одном лечебном учреждении будут сформированы двойные стандарты лечения для разных групп населения (малообеспеченных и обеспеченных), что уже противоречит сути социально ориентированного государства». К тому же, уверена Г. Улумбекова, «объединять средства рискового страхования ДМС (когда взносы растут при наличии хронических заболеваний) со средствами солидарного страхования ОМС (когда размер взносов не зависит от состояния здоровья гражданина) в одной страховой компании категорически нельзя. Это может привести к обезличиванию средств, навязыванию полиса ДМС всем гражданам и отказу в страховании пациентам с высокими рисками развития заболеваний». Она уверена, что сделать медицинскую помощь доступной можно одним способом — поэтапным увеличением государственного финансирования по примеру развитых стран. Только при этом условии можно будет ликвидировать платные услуги в государственных медицинских организациях.

"Первым этапом развития ДМС могло бы стать дополнительное к государственным расходам лекарственное страхование населения, — предлагает эксперт. — Но для этого необходимо сначала охватить лекарственным обеспечением в амбулаторных условиях все категории граждан (а не только льготные категории) и увеличить объемы государственного финансирования по этой статье как минимум в 2 раза (со 140 до 280 млрд руб.). Вторым этапом внедрения ДМС могло бы стать страхование доплат за более дорогостоящие расходные материалы и лекарства в стационарных условиях. Для этого необходимо четко определить перечень таких изделий и установить их предельную стоимость".

Владимир Гришин, заслуженный экономист РФ, профессор, отмечает, что в Стратегии нет даже прогнозных предложений по фиксации размера/доли платных услуг в общем объеме финансирования отрасли или предложений по различным вариантам/схемам участия граждан в оплате медицинской и лекарственной помощи с дальнейшим возмещением за счет средств страховых компаний или территориальных фондов ОМС.

А ведь именно замещение бесплатных услуг платными, а также существенные затраты граждан на лекарственные средства вызывают основное недовольство населения. По мнению эксперта, Стратегия фактически фиксирует сложившийся порядок и уровень платности медицинских услуг.

"В Стратегии предложено нестандартное, но малоэффективное решение – попытка перевести платность медуслуг в "цивилизованную" форму — через добровольное медицинское страхование. Фактически предлагается весь объем средств и ОМС (при одноканальном) и ДМС (вместо платных медуслуг) сконцентрировать в частных страховых компаниях, которым якобы сокращаются нормативы на собственное содержание, но не говорится, что это будет кратно перекрыто увеличением общего объема финансов, пропускаемых через страховщиков (но при этом не предлагается обязать страховщиков компенсировать затраты граждан на платные услуги или лекарственное обеспечение)", — считает В. Гришин. Он, как и Г. Улумбекова, акцентирует внимание на том, что в Стратегии, когда речь идет о ДМС, не учитывается снижение уровня доходов населения.

ДМС, в основном, является корпоративным видом страхования и предоставляется в виде социального пакета крупными и экономически состоятельными корпорациями, компаниями и фирмами.

Эксперты Темы номера тоже выделяют в Стратегии именно вопросы страхования. Предложенный новый формат ОМС+ вызывает и отторжение, и непонимание механизмов его внедрения, и опасения за увеличение объемов платных услуг в здравоохранении.

Повторимся, что проект Стратегии — еще не окончательный вариант документа. Мнений множество, все они разные. И положений в Стратегии, о которых можно спорить, еще предостаточно.

"Вся деятельность Национальной системы здравоохранения должна основываться на открытом диалоге с гражданским обществом, профессиональными медицинскими некоммерческими организациями и пациентским сообществом". Важно, чтобы начатый диалог продолжился, и стороны услышали друг друга. А эта цитата из Стратегии не осталась лишь заявлением, как и слова министра здравоохранения В.И. Скворцовой о том, что в Минздраве внимательно ознакомятся с мнением всех заинтересованных в совершенствовании проекта Стратегии и тщательным образом его рассмотрят и учтут при доработке этого важного документа.