Порядок в аптеке, или "техническое задание 2.0"

Горячая дискуссия вокруг документа, известного как "техническое задание", развернулась незамедлительно...
В середине августа стало известно: парламентарии подготовили новую версию "технического задания" для лекарственного рынка. Основные его позиции — ввести фиксированную наценку на лекарства; ограничение маркетинговых договоров; пересмотр максимальных размеров аптечной сети и фармацевтического дистрибутора; не менее 50% витринной площади аптеки должно быть отдано отечественным лекарствам.
Как исправленное и дополненное техзадание отразится на системе фармацевтической помощи?

По мнению руководителя Межфракционной рабочей группы Андрея Исаева, лекарственный апокалипсис может наступить в самое ближайшее время. А именно — зимой 2020–го. Сегодня же на наших глазах разворачивается системный кризис лекарственного обеспечения, переживает парламентарий. И думцы вновь решили встряхнуть и так зарегулированный фармацевтический рынок.

АПРЕЛЬСКАЯ ВЕРСИЯ: "НЕТ" — МОНОПОЛИЯМ, "ДА" — ДОСТУПНОСТИ

Напомним основные предложения весеннего «технического задания». В документе содержались такие пункты, как например:

• ввести законодательное определение аптечной сети и закрепить определение и правовой статус аптечных ассоциаций;
• установить максимальную рыночную долю для аптечного сетевого игрока — не более 10% регионального рынка. И не более 3% рынка во всей России. Аналогичные ограничения были предложены и для дистрибуторов — не более 15% рынка в регионе и не более 5% рынка в стране;
• ограничить маркетинговые сборы с производителей;
• изменить ассортиментный перечень аптек так, чтобы на один иностранный препарат приходилось три отечественных того же МНН. Контроль над соблюдением этого правила предложено ужесточить;
• вновь предложить перечень лекарств, которые можно продавать в магазинах;
• разработать стратегию пространственного развития, чтобы ни в одном малом населенном пункте, ни в одном труднодоступном районе жители не остались без аптеки. Такие уголки предполагалось освободить от предложенных ограничений на конкуренцию — ведь одно-единственное аптечное учреждение в поселке за Полярным кругом неминуемо составит 100% розничного фармацевтического рынка.

PRO И CONTRA

С тем, что аптеке и аптечной сети (равно как и аптечной ассоциации) необходимо дать законодательное определение, эксперты Темы номера во многом согласны. "Считаю, что сегодня четкого определения, воспринимаемого всеми участниками рынка, нет, — комментирует Сергей Еськин, директор маркетингового союза "Созвездие". — И это зачастую вызывает как минимум вопросы". Рабочая группа в Госдуме, кажется, услышала то, чего фармацевтический сектор пытается добиться не первый год: вернуть аптечной организации ее законный статус в системе здравоохранения.

Предложение о реализации лекарств в магазинах решительно отвергнуто. А вот об остальные пункты сломано немало копий: в эпицентр дискуссии попали не только маркетинг и рыночная доля, но и предложение обеспечить фармацевтической помощью любой населенный пункт. Даже такой, куда общественный транспорт приезжает один-два раза в неделю. Со стороны аптечных сетей прозвучало такое мнение: а можно ли заставлять бизнес работать в заведомо убыточном месте? Может быть, с задачей намного лучше справятся ФАПы?

ТЕХЗАДАНИЕ 2.0. СЕТЯМ РАЗРЕШАТ ВЫРАСТИ?

И вот новая версия "технического задания". Заметим сразу же: этот вариант — промежуточный, хоть и успел уже инициировать новую дискуссию.

Самое заметное из новых предложений — ввести фиксированную наценку на лекарства (независимо от их ценовой категории). Как полагают авторы проекта, это поможет аптеке заработать и выжить, невзирая на цены препаратов в ассортименте. И при этом выполнять свою основную функцию — оказывать фармацевтическую помощь.

Не остались без внимания и маркетинговые договоры между производителем (или дистрибутором) и аптечной сетью. В частности, разрабатывается запрет на эксклюзивные соглашения (на реализацию только одного препарата в рамках одного МНН).

Предельную рыночную долю аптечной сети и дистрибутора рабочая группа предлагает... увеличить. Причем весьма значительно. Согласно новой версии "техзадания", сеть не должна занимать более 35% регионального рынка и более 15% — во всей России (в апрельской версии — 10 и 3% соответственно). Приблизилась к этой планке пока только АСНА (13% по стране на I квартал текущего года). Для сравнения: у сети "Ригла" — 6,1%, у ГК "Эркафарм" — 4,8%...

Взлетел и "максимум" для дистрибутора — не более 35% рынка в регионе и не более 20% — в стране (в первоначальном варианте — 15 и 5%). Размеры первой тройки оптовиков — компаний "Пульс", "Протек" и "Катрен" — сегодня около отметки в 15% по России. Предложение о "пространственной стратегии", к счастью, сохранилось: парламент по–прежнему поддерживает идею об аптеках в малых и труднодоступных населенных пунктах.

Идея поддержки отечественного производителя трансформировалась в такую инициативу — не менее 50% витринной площади аптеки должно быть отдано отечественным лекарствам.

В "техзадании" нашли место и прошлогодние предложения Федеральной антимонопольной службы — обязать провизора или фармацевта информировать покупателя-пациента о наличии дешевых аналогов.

К чему приведут 5 августовских инициатив Межфракционной рабочей группы, если будут приняты в сегодняшней версии? Эксперты Темы номера постарались дать ответ на этот вопрос и высказали свои предположения, какие меры могут помочь сегодня аптечному сектору.

ФИКСИРОВАННАЯ НАЦЕНКА: ЯД ДЛЯ АПТЕКИ ИЛИ ЛЕКАРСТВО?

Как заметил в свое время президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский, сегодня цепочка доставки лекарственного препарата "сидит на проценте с продаж". Наценка — залог выживания и метод конкуренции. Посему бизнес заинтересован в реализации наиболее маржинальных препаратов. Разумеется, такой вариант не всегда оптимален для пациента.

Что ж, "болевую точку" фармацевтической деятельности парламент определил достаточно точно. Проблема в деталях. Предположим, что уже завтра наценка на все лекарства в российских аптеках стала единой. Нетрудно предположить, что покупателю будут активно предлагаться более дорогие препараты и препараты по маркетинговым договорам. И вполне ожидаем обвал аптечного рынка.

"Наценка одинакова. Соответственно, в аптеке будут предлагать потребителю–пациенту в первую очередь только то, что активно промотируется производителем. То есть те позиции, за которые компании–производители платят аптечным сетям маркетинговые бюджеты, — предупреждает директор по развитию аналитической компании RNC Pharma Николай Беспалов. — Кроме того, непонятно: как быть с аналогами, для которых разброс цен составляет (к примеру) от 50 руб. до 500? Если для всех установить стандартную наценку в 5 руб. — самые дешевые лекарства, получается, подорожают вдвое?"

Эксперт прогнозирует: подобное может привести к социальному взрыву. Ведь даже оказавшись в рыночной плоскости, лечение остается жизненной необходимостью.

Сегодняшняя версия единой наценки способна привести и к массовому закрытию аптек, считает Тимур Харди, адвокат–партнер адвокатского бюро "Лебедева–Романова и партнеры": "Если мы вводим единые наценки на все лекарственные препараты независимо от их цены и в этой связи уповаем на то, что аптеки смогут держаться на плаву, оплачивать аренду помещения, — необходима существенная маржа. (Или же государственная поддержка — например, серьезные налоговые льготы.) Уменьшение наценки на лекарства вполне способно привести к тому, что работники аптечных организаций начнут получать в разы меньше и работать в самых дешевых помещениях. И это только предложение о единой наценке — без комплекса тех мер, которые могли бы помочь аптеке выжить".

В нынешнем варианте пресловутого техзадания фиксированная наценка на лекарственные препараты рискует стать ядом для фармацевтической помощи. Однако вопрос в дозировке и правилах приема. Определенный вариант единой наценки... способен стать эффективным лекарством против "ценовых войн".

РАВНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ВСЕХ

"Самое главное, что могло бы по-настоящему помочь, — это борьба с демпингом. Он и так вроде запрещен, но доказать и наказать кого–то невозможно. Запретить продавать ниже себестоимости — вот что поможет небольшим аптечным организациям. Крупные игроки давят не умелым управлением. Они давят финансами, — с горечью замечает Александр Миронов, генеральный директор аптечной сети "Аптека Фарма" из Рязани. — Просто садятся и торгуют дешевле, чем закупают. И могут так работать полгода–год. Пока все покупатели–пациенты не уйдут от местного игрока, и он не закроется. Потом, правда, цены и у агрессора заметно вырастают.

Поэтому помогли бы фиксированные наценки, но только в другой версии: фиксированные как сверху, так и снизу. Чтобы не могла аптека продавать ни дешевле, ни дороже. Вот тогда небольшие игроки смогут поднять голову".

Подобной точки зрения придерживается и Сергей Еськин, считая крайне неприемлемым выстраивание конкуренции за счет ценового демпинга: "Адекватная фиксированная наценка — вариант стабилизации рынка, защита от его захвата быстрорастущими федеральными сетями. Малый бизнес сейчас почти уже не видит для себя перспектив возможности развития и сохранения своего дела. В части стран Европы на законодательном уровне закреплены цены — и их нельзя корректировать и вниз, в т.ч. в течение года. Это разумно. Все в равных условиях. Боритесь сервисом".

С ГОСПОДДЕРЖКОЙ — СПАСЕНИЕ, БЕЗ ГОСПОДДЕРЖКИ — КРУШЕНИЕ

Еще один параметр, который определит влияние фиксированной наценки на аптечную деятельность, — наличие или отсутствие государственной поддержки.

"Одно дело, когда при фиксировании цены аптеки обеспечиваются госзаказом, и совсем другое, когда регулирование касается коммерческих отношений между аптекой и производителем. Это уже совершенно другая картина, которая может привести к обвалу в фармацевтическом секторе. Особенно — малого аптечного сегмента, который просто не будет способен выдержать условия сжимающегося рынка, — обращает внимание Анна Плесовских, генеральный директор межотраслевого объединения "Фармпробег". — И если в крупных городах, где доступность аптек достаточно высока, пациент может и не заметить исчезновения малых аптечных точек, то в малых населенных пунктах это приведет к катастрофе. В том случае, если законодательная инициатива не предусмотрит дополнительного субсидирования или иных условий поддержки для данной категории аптек".

Итак, предложение фиксированной наценки не лишено рационального зерна. Но если ошибиться в применении этого средства, рискует обостриться целый ряд проблем розничного сектора. И первая из них — тот самый маркетинговый договор.

КТО ЗАМЕТИТ ОГРАНИЧЕНИЯ В МАРКЕТИНГЕ?

Розничный сектор напоминает порой пациента, у которого (из–за сложной жизненной ситуации) есть проблемы с доступом к медицинской помощи. И потому он "лечится" симптоматически — доступными безрецептурными лекарствами, снимающими боль и прочие неприятные ощущения. К числу "препаратов симптоматической терапии" стоит отнести и маркетинговые соглашения.

"Аптечный рынок сегодня — это уже много лет рынок с низкой рентабельностью. По сути — игра на грани фола. И сей факт не мог не внести коррективы в финансовые модели, политику и прочие аспекты деятельности аптечных сетей, — констатирует основатель аналитического агентства Shulga Consulting Group Ярослав Шульга. — Не секрет, что для ряда из них доля бэк-маржи в бизнесе достигала весьма и весьма значительных цифр. С полуиронией можно констатировать, что бизнес отдельных сетей — это не продажа фармацевтической продукции потребителю, а продажа полочных площадей производителю. За годы игры на низкорентабельном, но при этом конкурентном рынке вокруг маркетинговых контрактов сложились целые конгломераты...".

Если запретить "маркетинговые обезболивающие", но не предложить взамен необходимые средства поддержки, — кто–то из аптечных организаций может не выдержать. А кто–то — найдет обходные пути к получению заветного инструмента. С наибольшей вероятностью это будут самые сильные игроки. Те, у кого больше рычагов давления на производителя.

"Предложенные изменения рискуют обернуться чередой банкротств. Особенно пострадают небольшие аптечные сети, которые будут вынуждены закрыться или продать свой бизнес крупным игрокам. Это приведет к еще большей концентрации крупных аптечных сетей", — предполагает Михаил Маневич, коммерческий директор компании «Вёрваг Фарма» в России.

Но так ли хорошо будет фармацевтическому производителю, окруженному небольшим количеством крупных аптечных сетей, диктующих свои условия взаимоотношений?

ДЕМПИНГУЙТЕ И РАЗМНОЖАЙТЕСЬ

Новая версия "техзадания" предлагает аптечным сетям широкие возможности — возможности роста на региональном рынке в 3,5 раза больше, чем фиксировала апрельская версия, и в 5 раз больше на российском рынке. Сигнал для "первой десятки": наращивайте свое присутствие до обозначенных параметров. Хватило бы ресурсов.

Но каковы будут последствия монополизации рынка?

"Ограничение монополизма аптечных сетей, о котором все так много говорили, в тексте технического задания рабочей группы выглядит наиболее странно. Эти цифры нельзя назвать ничем, кроме формалистики. Или же сделано значительное послабление аптечным сетям — регулятор явно идет на уступки и повышает максимальный порог доли аптечных сетей в регионе и России в целом, — полагает адвокат Харди. — Скорее всего, это приведет к дальнейшему росту влияния крупных сетей. И никакой демонополизации отрасли не получится".

Если же ограничения останутся в прежней редакции, то "Учитывая наличие нескольких брендов в структуре одной сети, крупные аптечные сети юридически разделятся на несколько компаний (по брендам) — для того, чтобы избежать ограничения по доле рынка в регионе и России в целом, — предостерегает Михаил Маневич. — Аналогичную ситуацию мы можем наблюдать на рынке продуктового ритейла, где есть несколько крупных федеральных игроков. И фактически нет ни независимой розницы, ни небольших сетей. Однако никакого снижения цен мы не наблюдаем".

НЕ В ПРОЦЕНТАХ, А В МЕТРАХ

Ограничения должны быть иными, считает Акоп Варпетян, директор по развитию аптечной сети "36,6–Здоровье", представляющей Тверь и Тверскую обл. "Ограничения должны быть выражены как в стандарте 1990–х — минимальное расстояние между аптеками или появление квотирования, — полагает эксперт. — Тогда сети пойдут из перегруженных городов в малые населенные пункты, где есть реальная нехватка лекарственного обеспечения. Необходимо и изменение антимонопольного законодательства в вопросах монополии одного игрока. Иначе мы получим ситуацию, равную продуктовому рынку".

Насколько безопасно такое будущее — когда в аптеке ровно как в "Пятерочке"? И сколько есть времени, чтобы предотвратить "лекарственный апокалипсис" в аптечной его части?

КАК ПОДДЕРЖАТЬ ОТЕЧЕСТВЕННОГО ПРОИЗВОДИТЕЛЯ?

Предложение о половине витрины для российских препаратов у многих экспертов вызвало улыбку. А если заставить 50% витринного пространства одним и тем же брендом? А 50% — это в длину, в ширину или по объему? Представителю Росздравнадзора нужно будет приходить с рулеткой? И вообще, в чем вопрос — значительная часть препаратов в аптеке и так отечественные.

Как заметил генеральный директор DSM Group Сергей Шуляк, отечественные лекарства действительно составляют около 60% аптечного ассортимента. Иными словами, в аптеке дискриминации национального производителя не наблюдается. Выходит, проблемы в чем–то другом?

"При обсуждении вопроса о поддержке российских производителей лекарств инициаторы законодательных изменений не принимают во внимание некоторые существенные факторы. Например, идентичность ассортиментного портфеля отечественных производителей. Что получается на практике? — размышляет Лилия Титова, исполнительный директор Союза профессиональных фармацевтических организаций. — По большинству позиций воспроизведенных лекарств отечественные производители конкурируют между собой. К сожалению, в настоящее время есть негативная тенденция, когда многие российские производители концентрируются лишь на своих производственных возможностях, не задумываясь о расширении ассортимента лекарств и объясняя это нехваткой финансовых средств. Создается замкнутый круг: нет средств на разработку и продвижение — нет значительного объема продаж; нет продаж — нет средств для развития".

Фармацевтической промышленности, выживающей в условиях ограниченных бюджетов (и еще более ограниченных цен на тендерах), изменение правил аптечной деятельности явно не поможет. Стоит обратиться с корректировками к "Фарме–2030". И опять же — не особенно медлить при этом. Обратить внимание на сегмент государственных закупок и перечень ЖНВЛП. Вилена Галкина, руководитель отдела по связям с государственными структурами компании "Герофарм", предлагает обратить внимание еще на один лекарственный список — Перечень стратегически важных лекарственных препаратов, который был создан еще в 2010 г. и с тех пор не менялся.

Фармацевтическая промышленность  в целом и госсегмент в частности — не только предмет регулирования и стратегий. 18 сентября в ТОР–5 новостей Яндекса попало такое сообщение: из-за перебоев на тендерах смертность от рака рискует подняться на 20–30%. Прогноз сделан врачом–онкологом из ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

НАП и КоАП, ИЛИ О ДЕШЕВОМ ЛЕКАРСТВЕ И РУССКОМ ЯЗЫКЕ

Обязанность аптечного работника информировать покупателя–пациента о дешевых аналогах уже содержится в действующем законодательстве, напоминает преподаватель Новосибирского государственного медицинского университета Маргарита Шилова. Такое положение есть, в частности, в стандарте Надлежащей аптечной практики. НАП закрепляет право посетителя аптеки получить в первоочередном порядке сведения о лекарствах нижнего ценового сегмента.

За нарушение этого правила аптечное юридическое лицо ожидает административный штраф от 100 до 200 тыс. руб. Или же административное приостановление деятельности сроком до девяноста суток.

Такая строгость мер вызывает у многих вопросы. Те, кому это важно, всегда спросят о доступных по цене препаратах, замечает Александр Миронов. Да и провизор всегда порекомендует. Подобные ограничения могут давать и обратный эффект: аптека будет закупать более дорогие средства с тем же наименованием. Первостольник будет иметь полное право назвать эти лекарства самыми дешевыми. Все остальные, наиболее доступные, попросту исчезнут из ассортимента.

Возможен и другой подход. "Работник аптеки всегда найдет способ донести до пациента некий "приоритет" более дорогого продукта, — с иронией замечает Николай Беспалов. — Лингвистические возможности русского языка в этом смысле безграничны, и можно так порекомендовать дешевый аналог, что приобрести его никто в здравом уме не захочет...".

ЧТО НЕОБХОДИМО АПТЕЧНОМУ СЕГМЕНТУ?

Итак, предложения по фиксированной наценке и ограничениям конкуренции могут быть полезны при условии определенной доработки. Как и новая инициатива о поддержке отечественного производителя — ее просто нужно реализовать не в аптеке, а применительно к самим фармацевтическим предприятиям.

Однако в "техзадании" не получилось найти ответ на самый, пожалуй, болезненный вопрос ближайших месяцев. Как только вступит в свои права обязательная маркировка лекарственных препаратов с 1 января 2020 г. — в тот же момент аптеки потеряют свои права на специальные режимы налогообложения. Например, ЕНВД. А это грозит массовым закрытием аптечных учреждений.

"Сейчас очень важно и остро необходимо получение мер реальной поддержки от государства. Самое первое — не отменять ЕНВД при введении маркировки, — обращает внимание Акоп Варпетян. — Маркировка сама по себе ляжет огромным бременем на аптеки".

Следующая срочная задача — общая для пациента, аптеки и здравоохранения в целом — тоже связана с доступностью лечения. "Сейчас мы наблюдаем процесс централизации медицинской помощи — она сконцентрирована преимущественно в больших населенных пунктах, — комментирует Ирина Романова, генеральный менеджер бизнес–подразделения безрецептурных препаратов и товаров для здоровья Санофи в России и Белоруссии. — Для более отдаленных территорий недоступность лекарств — это большая проблема".

Так ли уж неправы парламентарии, предложившие "пространственную стратегию" (фармацевтическая помощь должна быть в любом, даже самом удаленном населенном пункте)?

Требует решения и еще одна принципиальная проблема здравоохранениия — тоже общая для аптеки и медицины.

ЛЕКАРСТВЕННОЕ ВОЗМЕЩЕНИЕ ИЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫЙ АПОКАЛИПСИС?

"Самые известные "болевые точки" аптечного сегмента — и фармацевтической отрасли в целом — на мой взгляд, попросту говорят о том, что сегодня назрела острая необходимость изменения системы всеобщего лекарственного обеспечения. То есть внедрения механизмов лекарственного возмещения на амбулаторном этапе, — констатирует Анна Плесовских. — Внедрение данной масштабной программы поможет снять общее напряжение и гарантирует стабильную обстановку в фармацевтическом секторе и доступность лекарств нашим пациентам".

Аптеки же, участвующие в программе, будут получать субсидирование, а значит приобретут гарантии стабильности и смогут увеличить свои обороты, обращает внимание эксперт. Например, в Кировской обл. аптекам — участницам пилотного проекта по лекарственному возмещению — два раза в месяц на основании реестра рецептов отпущенных лекарственных препаратов предоставляется субсидия из областного бюджета. Она равна общей недополученной в отчетном периоде от пациентов сумме.

По степени "долгожданности" лекарственное возмещение давно уже обогнало и стандарты GMP, и Надлежащую аптечную практику. Однако, чем сложнее экономическая обстановка, тем острее ощущается отсутствие этого основополагающего звена в системе фармацевтической помощи. Депутат Андрей Исаев справедливо прогнозирует: уже в начале 2020 г. ситуация с лекарственным обеспечением может стать критической. "Никакого апокалипсиса пока нет, но если мы будем по–прежнему просто сидеть и ждать дальнейшего развития ситуации, то в начале следующего года, в районе февраля, он может наступить".

"Большую часть нынешних проблем могла бы решить реформа системы лекарственного обеспечения, исходя из страховых принципов и системы соплатежа, — подводит итог Николай Беспалов (и мы вместе с ним). — И именно в этом отношении нужно работать, иначе предлагаемые меры превратятся в профанацию".