Чем сильнее лечебный эффект, тем сильнее побочные действия

Кукес Владимир Григорьевич
Директор Центра клинической фармакологии ФГБУ «НЦЭСМП» Минздрава России, заслуженный деятель науки РФ, проф.

На российских интернет–форумах полно жалоб на дешевые дженерики, которые с целью экономии средств закупает государство. Истории одни и те же: пока больному выдавали оригинальный препарат, ему было хорошо. Как только лекарство заменили, стало плохо. Что неудивительно: законодатель разрешил то, что запрещают врачи. Без испытания терапевтической эквивалентности нельзя обойтись во многих случаях:

• когда фармпроизводитель хочет зарегистрировать аэрозоль, раствор для инъекций или суппозитории;
• когда исследования биоэквивалентности показали результаты, близкие к границам нормы (AUC, Cmax Cmax/AUC 80–125%);
• когда оригинальный препарат вызывает много побочных эффектов (более 10%);
• когда лекарство — биоаналог;
• когда не очень велика разница между лекарственной и токсической дозой одного и того же оригинального препарата. По рекомендациям FDA, в эту категорию попадают ЛС, у которых максимальная безопасная концентрация выше минимальной эффективной менее чем в 3 раза. Иными словами, «в ложке — лекарство, в трех ложках — яд».

Ни одно из этих требований пока не отражено в действующем российском законодательстве. Между тем, исследования терапевтической эквивалентности требуют такие группы лекарств, как иммуносупрессоры, противоопухолевые, противосудорожные, психотропные, противовирусные, гормональные лекарственные средства, ЛС, применяемые при ВИЧ–инфекции, антикоагулянты, сердечные гликозиды и т.д. Чем сильнее лечебный эффект, тем сильнее и побочные действия.

В некоторых странах, например, в Канаде, есть списки ЛС, для которых после проверки биоэквивалентности обязательно исследование терапевтической эквивалентности. В России тоже необходим такой перечень препаратов и их групп, для которых после получения положительных результатов изучения биоэквивалентности должно проводиться исследование терапевтической эквивалентности.

Разрешить проблему дженериков могли бы программы проведения исследований терапевтической эквивалентности для каждой группы ЛС, включающие в себя и следующие требования к фармацевтическим субстанциям:

• химический состав и чистоту субстанции;
• возможные примеси и методику их определения;
• структуру субстанции и величину кристаллов;
• наличие оптических изомеров;
• какими ферментами метаболизируется ЛС, какие метаболиты образуются.

Эффективность и безопасность лечения зависят от качества лекарственного препарата и чистоты субстанции, а также от действий врача. А это — правильность диагноза, адекватность выбора ЛС, режим дозирования, выбор метода контроля эффективности и безопасности ЛС, строгое выполнение исследований и учет индивидуальных особенностей пациента (активность ферментов, состояние органов и систем и др.). В некоторых случаях результат лечения может зависеть и от показателей генетики.

В последние годы синтезировано много пролекарств, т.е. веществ, которые превращаются в лекарственные уже в организме пациента в процессе метаболизма. Их терапевтический эффект пропорционален величине активного метаболита. Качество лечения определяется активностью ферментов, которые расщепляют лекарства. Выздоровеет ли больной, зависит от его обмена веществ. Узнать, как подействует препарат, можно лишь полностью изучив состояние здоровья конкретного человека.

Поэтому, чтобы оценка эффективности дженерика и оригинального препарата была объективна, нужно так подобрать пациентов, чтобы в организме каждого был активен фермент, участвующий в метаболизме лекарственного вещества. Только в этом случае исследованиям терапевтической эквивалентности можно верить.

Задача производителя дженерика — создать лекарство, по своему лечебному действию равное оригинальному препарату и при этом не приносящее вреда больному. Только всесторонние знания о ЛС и его субстанции позволят правильно провести исследование терапевтической эквивалентности и верно оценить эффективность и безопасность изучаемого воспроизведенного ЛС. Российским пациентам такое исследование действительно нужно.

По материалам выступления на секции в рамках Всероссийской конференции «ФармМедОбращение—2013»