Информированный выбор: ответственное самолечение

Дикке Галина Борисовна
Эксперт РАН, заслуженный деятель науки и образования, проф. кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников РУДН, д.м.н.

Раньше, когда врач обладал очень высоким авторитетом и был главной фигурой в системе медицинской помощи, пациент занимал пассивную позицию по отношению к своему здоровью, полностью доверял врачу и не владел информацией о лекарственном препарате. В сознании пациента доминировал постулат – лекарственный препарат должен назначаться врачом и отпускаться только по рецепту врача.

Это так называемая патерналистская модель взаимоотношений "врач — пациент" по типу "родитель — ребенок". Фармацевт в ней исполнял второстепенную роль, престиж его профессии был невысок.

В настоящее время роль пациента в сохранении, укреплении и восстановлении своего здоровья значительно возросла, и эти взаимоотношения сменились на тип "сотрудничество". Законодательством (ФЗ–323 "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации") закреплена свобода пациента принимать решения, влияющие на его жизнь, самостоятельно, и даже при обращении к врачу последний не имеет права выполнять какие–либо действия без согласия больного, что требует оформления информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Однако ключевым моментом здесь является информирование пациента, поскольку он не является специалистом в области медицины и его медицинские знания ограничены. Врач обязан предоставить больному информацию о состоянии его здоровья, о целях и методах оказания медицинской помощи, возможных вариантах медицинского вмешательства, связанном с ними риске, о его последствиях, о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Только при этих условиях ответственность за исход лечения ложится и на врача, и на пациента в равной степени.

Увеличилась и роль фармацевта в этой системе. Сейчас больной все чаще обращается за рекомендациями именно к нему.

Но, уважая автономию пациента, его право на самостоятельное решение о выборе лечения при обращении к врачу, почему мы отказываем ему в этом праве при его желании лечиться без участия врача?

Оппоненты концепции самолечения предлагают учитывать следующие доводы:

• самолечение симптоматическими средствами приводит к слишком позднему обращению к профессионалам;
• самолечение с помощью распространенных безрецептурных лекарств приводит к увеличению количества побочных эффектов фармакотерапии.

Приведу пример. Некоторые люди не решаются обратиться к врачу сразу после того, как обнаруживают у себя признаки половой инфекции, и пытаются лечиться сами, бессистемно принимая антибиотики. Однако такие "эксперименты" нередко заканчиваются переходом инфекции в хроническую форму с развитием осложнений, среди которых самыми "безобидными" являются хроническая тазовая боль и нарушения менструального цикла. Доказана бесспорная связь внематочной беременности, женского и мужского бесплодия с половыми инфекциями, имеются современные данные американских ученых о повышении заболеваемости раком шейки матки и раком прямой кишки у лиц, перенесших повторные половые инфекции.

Что касается приема антибиотиков, то весьма интересными являются результаты опроса населения 12 стран (9772 респондента, из них 1007 — из России), проведенного специалистами ВОЗ в 2015 г. 56% россиян ответили, что принимали антибиотики в течение последних 6 месяцев (респонденты из других стран — от 35 до 75%). Около половины из них (44%) воспользовались лекарствами без рекомендаций врача (против 8–28% соответственно). Прекратили прием антибиотиков, как только почувствовали себя лучше, вместо того, чтобы пройти полный курс, 26% россиян и 47–76% в других странах. Неправильно думали, что простуду и грипп можно лечить с помощью антибиотиков — 76% против 53–67% соответственно.

Результатом бессистемного и неправильного использования антибиотиков населением (и ряда других причин) является развитие антибиотикорезистентности, которая в настоящее время приобрела глобальный характер, при этом осознание термина "устойчивость к антибиотикам" присутствует у 82% россиян и среди 32–89% опрошенных из других стран.

Однако в самолечении есть положительное зерно. Обратимся к определению этого понятия. Самолечение — это использование лекарств потребителем для лечения нарушений и устранения симптомов, распознанных им самим. Оно также включает лечение членов семьи, в т.ч. детей.

Следует еще выделить понятие самопомощи — действия больного, направленные на облегчение его состояния при возникновении тех или иных симптомов в период обострения болезни до момента обращения к врачу.

С целью снижения стоимости лечения, увеличения его доступности и повышения эффективности ВОЗ уже около 25 лет проводит политику "осознанного контролируемого самолечения".

В этой концепции предполагается, что человек имеет право на получение исчерпывающей информации относительно рекомендуемого порядка действий по самолечению — при небольших и не систематических нарушениях здоровья и самочувствия (простуда и др.).

То есть ответственное самолечение — это лечение, при котором ответственность за его результаты берет на себя больной. Развитие концепции самолечения и постоянное расширение номенклатуры безрецептурных лекарств положили начало тенденции — все большее число пациентов обращаются в аптеку, минуя врача. Провизор зачастую становится единственным квалифицированным консультантом потребителя-пациента.

Почему сегодня все чаще пациенты, минуя врача, обращаются непосредственно к провизору? К этому вынуждает широкое распространение платных медицинских услуг, не всегда доступных пациенту. К примеру, россияне расходуют на лекарства до 23% семейного бюджета, тогда как англичане — не более 1%. Для 10% населения медицинская помощь недоступна по финансовой причине.

Основа концепции самолечения — OTC–препараты — средства симптоматического лечения, не наносящие вреда при ответственном самолечении. Во всем мире отмечается тенденция к расширению перечня безрецептурных лекарственных средств. Фармацевт и клинический провизор должны не только хорошо ориентироваться в номенклатуре безрецептурных препаратов, но и уметь дифференцировать симптомы основных заболеваний и, задав 2–3 ключевых вопроса, принять решение о возможности самолечения, выборе лекарственных препаратов и их рациональном применении, т.е. обеспечить надлежащее качество фармацевтической опеки каждого больного. При этом провизор обязан информировать больного обо всех преимуществах и недостатках лекарственных препаратов.

Наиболее востребованным видом самолечения среди заболеваний у женщин, пожалуй, является лечение молочницы. Этому в немалой степени способствует и реклама по телевизору, и широкое обсуждение этого заболевания и возможностей его самостоятельного лечения на форумах в Интернете. Беглый просмотр одного из сайтов выявил интересную закономерность: "собеседницы" рекомендуют в основном препараты, которыми лечились сами, при этом используются бренды, которые чаще всего "мелькают" в рекламе.

В настоящее время под понятием "ответственное самолечение" подразумевается не просто лечение безрецептурными лекарствами или средствами альтернативной медицины. Процесс ответственного самолечения включает в себя правильную самодиагностику и самооценку патологических состояний, адекватную оценку собственного состояния в плане возможности самолечения и выбора лекарств.

Хочется отметить, что в нашей стране имеются все возможности для принятия населением принципов и правил ответственного самолечения. Во–первых, это достаточный уровень образования населения, практически все взрослые умеют читать и писать, и, во-вторых, из недавнего "как выжить?" отчетливо проявляется стремление к повышению качества жизни.

В связи с этим, как акушер–гинеколог, не могу обойти вопрос о выборе и использовании средств контрацепции. Всеми экспертами подчеркивается, что средство для предупреждения нежеланной беременности женщина должна выбрать сама в соответствии со своими потребностями и ожиданиями на основании информации, полученной от врача (или иного медицинского работника, имеющего специальную подготовку). При этом предпочтения врача не должны оказывать влияния на выбор женщины, однако окончательное решение должен принять врач, исключив противопоказания. Такой алгоритм, получивший название "информированный выбор", позволяет повысить приемлемость и комплаентность — женщина с удовольствием и длительно пользуется средством, которое ей нравится, реже допускает ошибки, тем самым обеспечивая высокую надежность контрацептивной защиты, терпимее относится к возможным побочным эффектам, особенно если чувствует облегчение своих проблем (контроль менструального цикла, улучшение состояния кожи, исчезновение симптомов предменструального напряжения или дисменореи).

И здесь мы вновь сталкиваемся с вопросом информированности. Откуда женщины черпают информацию о средствах контрацепции? По результатам исследования, проведенного очень авторитетными организациями (МЗ РФ, ЮНФПА) в 2011 г. среди 10 000 женщин, оказалось, что 23% россиянок получили информацию о методах контрацепции от медицинского работника — врача (17%) или медсестры/акушерки (6%), а каждая пятая — от подруги (20%). Партнер или муж также вносят существенный вклад, являясь важным источником информации (14%), в отличие от возлюбленного (4%). Женщины, никогда не состоявшие в браке, и представители молодежи чаще указывали подругу (26% и 23% соответственно) или обращались за советом к родителям (12%). В то время как те, кто постарше и имеет опыт замужества, чаще консультировались с медицинскими работниками (25%), мужем/партнером (16%) и друзьями (18–19%). Молодые незамужние женщины охотнее обращались за информацией к телевидению/радио и Интернету (6–8%), чем представительницы старших возрастных групп. Среди последних мало кого просвещали родители (6 и 4% против 12% среди респонденток в возрасте от 15 до 24 лет), что, возможно, указывает на изменение позиции семьи по этому вопросу.

Женщины получали информацию о контрацепции из разных источников, в зависимости от метода. О презервативах и традиционных методах сведения поступают в основном от мужа/партнера, друзей и средств массовой информации. Чаще всего женщины обращались к друзьям за информацией о презервативах — 26%, экстренной контрацепции – 40%, периодическом воздержании — 34%, спермицидах — 23% и прерывании полового акта — 22%. Врачи доминировали в просвещении об оральных контрацептивах — 37%, ВМС — 48%, спермицидах — 24%, стерилизации — 32%, вазэктомии — 22%, инъекциях и имплантах — 29%. Партнеры/мужья рассказывали респонденткам о прерванном половом акте — 45%, а также о презервативах — 25% и о методе периодического воздержания — 14%, о вазэктомии знают мало — менее 1%. Средства массовой информации (телевидение, радио, Интернет, газеты, журналы) также играют важную роль, особенно в отношении менее известных методов — спермицидов, стерилизации, вазэктомии, инъекций и имплантов.

Интересный факт выявлен в нашем исследовании, которое мы провели в 2012 г. Среди женщин, которые обратились в медицинское учреждение по поводу нежеланной беременности для ее прерывания, 50% пользовались средствами контрацепции. То есть используемый метод оказался неэффективным, при этом только 20% женщин получили консультацию специалиста, а остальные — выбрали средство самостоятельно и, возможно, применяли его недостаточно правильно. Первые места по числу «неудач» заняли презервативы (20%) и комбинированные оральные контрацептивы (КОК) (17%).

Еще одним минусом самостоятельного (без консультации врача) выбора КОК является слишком быстрое прекращение его использования. По данным зарубежных авторов, в России 68% женщин отказываются от КОК в течение первого года использования, как правило, уже в первые месяцы от начала приема (сравните: в Германии и Франции, например, этот показатель в 2 раза ниже). Это связано с повышенной тревожностью в отношении побочных эффектов, которые не являются серьезными, но воспринимаются пациентками как симптомы угрозы здоровью из-за недостаточной информированности о них.

Современные взаимоотношения врача и больного на основе сотрудничества принимают иногда "патологические" формы, что тоже имеет отношение к вопросу самолечения. Объясню на примере. В связи с недостаточной эффективностью лечения заболевания матки врачом было предложено пациентке выполнить вакуумную аспирацию или дополнить лечение приемом еще одного препарата. Пациентка от предложений врача отказалась, предложив свой вариант — инъекции спазмолитиков. Врач пошел на поводу у пациентки, по сути, приняв вариант самолечения (при этом информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства не был оформлен в письменной форме), вследствие чего сформировалась гематометра. По этому поводу уже в порядке скорой помощи женщине была выполнена вакуумная аспирация в другом лечебном учреждении. Результат — судебный иск. Позиция врача в данном деле оказывается весьма уязвимой.

Другой вариант выбора самолечения после консультации с врачом — отказ от назначенного средства в связи с его высокой стоимостью. Сценариев может быть два — увидев цену на препарат в аптеке, пациент разворачивается и уходит, не возвращаясь к врачу, и принимает решение уже самостоятельно, прибегая к другим лекарственным средствам (может быть, даже не показанным при его заболевании) или специалистам альтернативной медицины (возможно, не всегда добросовестным). Другой — обращается к фармацевту с просьбой подобрать более дешевый аналог (взаимозаменяемое лекарственное средство), что, пожалуй, является наиболее приемлемым выходом из создавшейся ситуации. Наличие в аптеке ассортимента дженерических средств известных производителей, отличающихся хорошим качеством, — это вполне приемлемая альтернатива. И здесь роль фармацевта трудно переоценить — его помощь может оказаться бесценной!

Подведем итог. Самолечение, если это осознанное контролируемое самолечение, вещь вполне допустимая и даже полезная. Такое самолечение должно быть основано на достаточной информированности пациента. Допустимые пределы самолечения должны ограничиваться состояниями для облегчения симптомов при заболеваниях, не представляющих серьезной угрозы здоровью или хронизации процесса. Необходимо осуществление фармацевтической опеки при отпуске безрецептурных препаратов в аптеке.

Каждый человек должен знать, что при выборе средства для самолечения необходимо использовать достоверные источники информации о лекарственных средствах (например, официальные справочники, консультации врачей или фармацевтов),не следует принимать несколько лекарств сразу или подряд, препарат должен применяться в рекомендованных дозах и обязательно надо ознакомиться с вкладышем–инструкцией на лекарственное средство.