Лечение: назад в будущее или вперед к платной медицине...
О «Стандартах медицинской помощи» заговорили в 2011 г., когда был опубликован и вынесен на обсуждение проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – ФЗ-323). Однажды Леонид Рошаль заявил: «Все положения закона должны быть разработаны в сотрудничестве с врачами». К счастью, просьбу доктора выполнили. Только благодаря этому удалось устранить из итоговой редакции закона ряд положений, способных в буквальном смысле остановить мед- и фармдеятельность.
Стандарты в этот ряд не попали, и вот уже с 1 января 2013 г. должны вступить в силу. Пока что утверждены 158 документов. Предполагается, что к концу декабря их число увеличится до четырехсот. Тем не менее, на момент вступления в силу соответствующих законодательных норм стандартов лечения многих заболеваний еще не будет. Вновь возникает хорошо знакомая мед- и фармсообществу, да и обществу в целом, ситуация несостоятельности законодательной власти и законодательной неопределенности.
Вместе с врачами к коррективам в действующем законодательстве готовятся… суды. Именно им предстоит дать ответ на главный, но фактически до сих пор и не решенный вопрос: как может врач отклониться от Стандарта, чтобы спасти жизнь больного и при этом избежать санкций за нарушение законодательства? Медикам можно только посоветовать обратиться к юристам и получить разъяснения заранее. До того как в поликлинику придет судебное извещение.
Минздравсоцразвития (инициатор принятия ФЗ-323 и главный разработчик закона) убеждено: «Стандарты станут обязательными для врачей». И точка. Минздрав (начавший свою деятельность уже в этом году) на парламентских слушаниях 6 декабря высказал прямо противоположную точку зрения: Стандарты медицинской помощи – это не лечебный документ, а медико-экономический. Врачей они вообще никак не касаются, и касаться не будут. Потому что лечить необходимо не по Стандартам, а по Порядкам, которые, кстати, разработаны врачами, что дает значительно больше оснований полагаться на их качество. Документы по качеству оказания медпомощи, кстати, тоже появятся, но только… в 2015 г. Минздрав обещает разработать и утвердить их для каждой нозологии.
Финансирование действительно удобнее определять по документам, в которых четко определены и количество препаратов, и кратность медицинских услуг, – особенно способную поставить в тупик даже самого опытного врача (если его вдруг обяжут беспрекословно следовать Стандарту). Что такое «0,1 компьютерной томографии» или «3,5 рентгена»? Каким образом провести 0,7 диагностического мероприятия? Не проводить описание полученных данных?
Вопрос стандартизации – далеко не новый. «Основные положения стандартизации в здравоохранении» были утверждены коллегией Минздрава России, Госстандарта России и советом исполнительных директоров территориальных фондов ОМС еще в 1997 г. в 2001 г. Минздрав ввел в действие Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». Обязательность стандартов для врачей была утверждена достаточно давно. Указания на нее содержали «Основы законодательства об охране здоровья граждан в Российской Федерации». Документ, отмененный со вступлением в силу ФЗ-323, прямо предусматривал контроль соответствия медицинской помощи утвержденным государством Стандартам. Для многих заболеваний Стандартов не было. Вряд ли все то, с чем ежедневно сталкиваются врачи разных специальностей, можно систематизировать за две недели, оставшиеся до Нового года.
Основной закон здравоохранения отражает как сегодняшнюю позицию Минздрава России, так и изначальную позицию предшественника. В ряде статей указано: Порядки – обязательны, Стандарты – рекомендованы. Но как только возникает необходимость узнать о законных основаниях, дающих врачу возможность отступить от Стандарта во имя спасения жизни человека, «рекомендательность» куда-то исчезает. Статья 37 ФЗ-323 разрешает врачу применять лекарства, медицинские изделия и продукты лечебного питания, которых в стандарте нет, но… только с разрешения врачебной комиссии. А если состояние пациента требует экстренной помощи?
Законодатель не дает ответа на этот вопрос и не наделяет врача экстренными полномочиями по «нарушению стандарта». Не найти в тексте закона и рекомендаций, как действовать медикам в ситуациях, с которыми они сталкиваются практически ежедневно. Каждому заболеванию – собственный стандарт, не так ли? Много ли читатель знает людей, которые действительно болеют чем-то одним, а по всем остальным показателям абсолютно здоровы? Препараты, показанные для лечения одних органов, выводят из строя другие, а заменить их без решения врачебной комиссии врачу запрещается. Пациенту с букетом хронических заболеваний все препараты назначить одновременно?
Сегодня «буква закона» резко ограничивает возможности спасти жизнь человека. Список одобренных ФЗ-323 отступлений от стандарта неполон и нуждается в скорейшем пересмотре. Возможность назначить необходимый препарат немедленно фактически сведена к нулю: вряд ли врачебная комиссия сможет собраться и принять решение, спасительное для больного, в тот же день, когда врач к ней обратился.
Впрочем, предположим, что ведомственное министерство нашло способ защитить медиков от штрафных и прочих санкций. И что человеческая жизнь официально признана более значимой, чем содержание стандарта медицинской помощи. Врачи спокойно лечат людей в соответствии с утвержденными Порядками, а Стандарты становятся медико-экономическими документами, базой для программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, утвержденной постановлением Правительства, кроме того устанавливающим и другие организационные принципы. В таком случае его начинают рассматривать как «необходимый минимум» лечения, который может обеспечить пациенту государство. С одной стороны, подобная гарантия призвана защитить человека. С другой, она может стать законным основанием сократить число видов бесплатной медицинской помощи. Необходимо то, что минимально. Все остальное – то, что оказалось за пределами минимума, станет платным. За необязательные дополнения к необходимой помощи государство платить не будет. Тем более что одновременно с положениями ФЗ-323 о Стандартах с 1 января 2013 г. вступит в силу и постановление Правительства РФ от 04.10.12 №1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг». Одна из его новаций – считать «дополнительным» обращение пациента к врачу-специалисту напрямую, минуя терапевта. Не хочешь провести несколько часов в очереди к участковому врачу (и еще неизвестно, выдаст ли он после этого направление) – плати. В таких условиях стандарт станет еще одним шагом в сторону платной медицины. Несмотря на то, что именно он мог бы сделать помощь врача действительно доступной для пациента.
В итоге, наши конституционные права на бесплатную медицинскую помощь останутся лишь на бумаге. Как, впрочем, и на бесплатное образование. Есть базовый минимум минимале, а все, что выше него – будет доступно лишь за деньги. Возникает вполне резонный вопрос – за что мы платим налоги? Кто съедает их? Почему гражданин России, отчисляя подоходный налог и прочие налоги в медстрах, соцстрах и прочее, не имеет право на качественную медицинскую помощь? Видимо, вопрос риторический.
Чего ждать от стандартов лечения, станет известно лишь тогда, когда Минздрав окончательно определится с их ролью в процессе медицинской помощи. А также с местом Стандартов в системе документов по здравоохранению. Будут ли основаны на них критерии качества, и если да, то в какой степени? Пока что двойственность ситуации сохраняется: лечить людей можно и по существующим Порядкам, но проверять врача все равно будут в соответствии со стандартами (по ФЗ-323), т.е. с системой, которая, по сути, еще не создана…
