Лекарственное страхование: теория и практика

Лекарственное страхование: теория и практика

Почему Россию страшит лекарственное страхование

Попович Лариса Дмитриевна

Директор Института экономики здравоохранения

Тема лекстрахования давно перестала быть новой для западных стран, а в России только находится на пути становления.

Есть целый ряд вопросов, на которые предстоит ответить, проблемы, которые предстоит решить. Я убеждена, что у нашего общества получится все сделать куда более оперативно, если мы постараемся не только оперировать теоретическими догмами, но и будем обращать внимание на практические ситуации – решать вопросы в рамках обстоятельств. Но, прежде всего, следовать главной цели, имеющей два вектора – лекарственное и медицинское страхование.

Итак, начнем. Прежде всего, обратимся к распоряжению мэра Москвы от 20.10.95, исходя из которого я приведу следующие факты:

1. Страхование лекарственного обеспечения в РФ впервые начало реализовываться в виде эксперимента с 01.11.95 в Южном, Центральном и Зеленоградском административных округах.

2. Была внедрена автоматизированная система учета рецептов и формирования счетов за отпущенные лекарственные препараты по номенклатуре и стоимости для аптек, медицинских учреждений, а также лицевых счетов застрахованных по ОМС в страховых компаниях «Макс» и «Росно».

3. Была создана система информационного обмена между аптеками, медицинскими учреждениями, страховыми компаниями, МГФОМС, органами управления здравоохранения и фармации.

4. Было установлено подушевое финансирование расходов на лекарственное обеспечение и размер платежей на обязательное медицинское страхование в части лекарственного обеспечения за население Южного, Центрального и Зеленоградского АО.

5. Страховыми компаниями «Макс» и «Росно» начали проводиться расчеты с аптеками Южного, Центрального и Зеленоградского АО за отпущенные ЛС по рецептам врачей со скидкой или бесплатно и одновременно в рамках ОМС проводился контроль обоснованности назначений.

6. Введение системы позволило уже в первые месяцы существенно упорядочить льготный отпуск лекарств и расходы бюджета.

Если говорить непосредственно об организации процесса страхования в Москве, то можно отметить главное. Правительством Москвы МГФОМС было поручено выполнять функции страхователя. Со страховыми медицинскими организациями все взаимодействие происходит через договора страхования лекарственного обеспечения. Для них, в свою очередь, таким способом взаимодействия с аптеками является пластиковая карточка медицинского страхования и договор на предоставление лекарственной помощи населению. При этом страховые взносы в размере ассигнований, предусмотренных на оплату медикаментов по льготным рецептам, исходят от правительства города. Страховая медицинская организация получает взносы в размерах, пропорциональных долям участия страховщиков в состраховании рисков по покрытию расходов на обеспечение застрахованных пациентов ЛС и ИМН. Пациент оплачивает часть стоимости по рецепту врача. Также страховая медицинская организация обязуется произвести оплату лекарственной помощи в соответствии с лекарственными счетами и реестрами в режиме «аванс-расчет».

К чему же привел «московский эксперимент»

Была разработана унифицированная система однозначной идентификации застрахованных. Все застрахованные получили индивидуальную пластиковую карточку медицинского страхования – унифицированный носитель информации, содержащий уникальный идентификатор застрахованного и облегчающий ему доступ в систему.

Выписка льготных рецептов застрахованным стала проводиться во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях столицы, работающих в системе ОМС. Пациенты могли получить ЛС по льготным рецептам в любой из 468 аптечных организаций города, участвующих в эксперименте.

Была актуализирована база данных о потребностях в лекарственном обеспечении 3,5 млн жителей Москвы, относящихся к льготным группам населения.

Было налажено регулярное утверждение перечня ЛС и ТМН, отпускаемых по льготным рецептам, основанного на данных о реальном потреблении лекарств населением.

Удалось увеличить информационную безопасность системы, т.к. выписка лекарственных средств льготным категориям граждан производилась на двойных цветных модифицированных рецептурных бланках (ф. №148-1/у-88) измененного дизайна.

Но абсолютно любая система лекарственного страхования имеет свои риски, и данная схема не стала исключением. Дело в том, что возник целый ряд проблем, в результате чего стало невозможно продолжать тот же процесс лекстрахования. Вот проблемы, с которыми сталкивается каждая схема.

Экономические проблемы в стране и серьезное недофинансирование здравоохранения. Достигаемая в рамках эксперимента экономия не могла компенсировать реального недостатка выделяемых ресурсов.

Отсутствие системы ценового регулирования.

Отсутствие ограничений в перечне лекарственных средств, отпускаемых в рамках эксперимента.

Отсутствие соплатежей пациентов, приводящее к эскалации расходов.

Асимметрия процессов в системе:

– затраты формировались медицинскими учреждениями, которые при этом не несли никаких финансовых рисков;

– оплата проводилась страховщиками, у которых не было действенной системы влияния на затраты;

– планирование ресурсов проводилось органами власти без учета актуарных расчетов рисков;

– контроль обоснованности выписки проводился, но стандарты выписки (формуляры) практически не применялись;

– контроль комплаенса и возможного наличия сговора с врачом (давление на врача при выписке) не применялись. Поэтому получение бесплатных для пациента лекарств сверх необходимого с целью перепродажи было постоянной практикой.

Между тем совершенно очевидно, что будущее аптек будет меняться, и сейчас мы только можем делать какие-то прогнозы о месте нанотехнологий и новейших биотехнологий в разработке инновационных ЛС, ведь эволюция молекулярной биологии и фармацевтики не стоит на месте. Высокие технологии и новые возможности диагностирования того или иного заболевания стоят на службе здравоохранения. И уже сегодня мы можем говорить о необходимости перехода к персонализированной медицине.

Можно привести примеры особенностей лекарственной политики в странах с разным уровнем дохода:

1. Страны с высоким уровнем дохода: универсальный доступ ко всем важнейшим технологиям и поддержка инноваций через исследование и внедрение новых лекарств и методов лечения.

2. Страны со средним уровнем дохода: доступ к более широкому перечню лекарств, внедрение солидарных механизмов финансирования, развитие фарминдустрии.

3. Страны с низким уровнем дохода: доступ к качественным лекарственным средствам.

Мне бы хотелось еще озвучить основные аргументы МЗСР против немедленного внедрения системы лекарственного возмещения в России. В настоящий момент мы видим ситуацию неразвитости российской фармацевтической промышленности («Мы не хотим оплачивать развитие зарубежной фарминдустрии»).

Кроме того, отсутствуют организационные модели, стандарты медицинской помощи, расчеты необходимого финансирования, а также необходимые ресурсы. В ближайшее время 2/3 бюджета Федеральных целевых программ (ФЦП) планируется направить на модернизацию и развитие инновационного потенциала фармацевтической отрасли – 56% – на инновации, 11 – на модернизацию; в медицинской промышленности соответственно 12 и 15%. Если говорить о цифрах, то это 185 млрд руб. на инвестиции, в т.ч. 123 млрд руб. из федерального бюджета.

Что собой представляет базовая страховая модель возмещения стоимости лекарств?

Существуют три основных источника страховых взносов страхователей на добровольное лекарственное страхование: это региональный и муниципальный бюджеты, работодатели и сами граждане. В этой схеме есть еще и провайдеры амбулаторно-поликлинической помощи (программа ДЛС), которые предоставляют пациенту рецепт на ЛС по программе добровольного лекарственного страхования. У клиента страховой медицинской организации есть два пути:

– оплата полной стоимости лекарств по рецепту;

– предоставление документов о затратах на ЛС.

Страховая медицинская организация проводит полную или частичную компенсацию затрат в соответствии с программой страхования.

Приведу выдержки из Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

«С 1 января 2011 года по 31 декабря 2012 года территориальная программа обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации может включать в себя оказание медицинской помощи при отдельных заболеваниях и состояниях здоровья, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, без соблюдения условия выполнения нормативов, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, при сохранении объема финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования не ниже уровня 2010 года, в том числе в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования».

«Дополнительные основания, виды и условия оказания медицинской помощи, перечень страховых случаев, а также связанные с ними объемы страхового обеспечения утверждаются территориальной программой обязательного медицинского страхования раздельно от установленных оснований, видов, условий оказания медицинской помощи, перечня страховых случаев, объемов соответствующего страхового обеспечения базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 4 статьи 51 данного документа)».

Практика лекарственного страхования в «Ригле»

Кузин Александр Владимирович

Коммерческий директор ООО «Ригла»

Какова практика лекарственного страхования у нас в компании? Во-первых, есть перечни лекарственных средств, которые сейчас включают в себя около 5 тыс. наименований, хотя на самом деле эти перечни, установленные в результате переговоров с каждой страховой компанией, имеют небольшие и непринципиальные отличия. В принципе мы стремимся к тому, чтобы был единый положительный перечень ЛС.

Во-вторых, нужно учесть, что безусловным участником схемы должен быть процессинговый центр, где собирается вся информация, в качестве такового выступает компания «Спар» (Spar), поскольку организована практика лекстрахования на базе группы компаний «Протек».

Сейчас у нас заключены договоры с пятью компаниями. Это – «Совита», «Ингосстрах», и, пожалуй, самые активные участники нашей программы – «Росгосстрах», «Согаз» и «Ресо-гарантия», сотрудничество с которыми достаточно быстро набирает обороты, еще с 10 компаниями ведутся активные переговоры.

Был ли провал в прошлом году? Да, был, связанный с тем, что программа лекстрахования является частью дополнительного медицинского страхования (ДМС), которое, в свою очередь, входит в корпоративные программы. Представим ситуацию: есть некая компания, которая информирует страховую компанию о том, что «вот бюджет урезали на 20%». После этого страховая компания начинает думать, какую опцию убрать из договора ДМС, – стоматологию, скорую помощь, или, может, добровольное лекарственное страхование, которая является дополнительной. Это была одна из причин, почему у нашей сети количество застрахованных сильно уменьшилось в прошлом году. Но поскольку пациенты уже привыкли к этой услуге, то благодаря давлению с их стороны некоторые компании оставляют опцию добровольного лекарственного страховании просто потому, что сотрудники компании привыкли ею пользоваться.

И вот пример «Ингосстраха»: вы видите, что страховая премия кратно меньше, чем страховая сумма. Сразу возникает вопрос – не получится ли так, что не хватит страховых премий на то, чтобы покрыть стоимость лекарств. Например, корпоративный клиент платит без франшизы чуть меньше 2 тыс. руб., а лекарств застрахованный клиент может выбрать на 10 тыс. руб., т.е. превышение идет больше в 5 раз. По той статистике, которую нам в свое время представила страховая компания, затраты на лекарства вдвое меньше, чем страховая премия. Безусловно, это не единственные затраты, которые существуют, есть зарплата персонала, обслуживание всего этого процесса и т.д. Но то, что стоят сами лекарства, это примерно вдвое покрывается страховой премией по тем тысячным случаям, которые сейчас у нас присутствуют в статистике.

Как это работает? Часть рецептов выписывается по МНН, часть по торговому наименованию. Если выписан рецепт по МНН, причем мы берем стандартный бланк, на котором нет никаких суперзащит, но первостольник делает проверку. Во-первых, устанавливается личность застрахованного лица, т.е. требуется наличие обязательной карточка, номер с которой заводится в компьютер на кассовом месте первостольника. Далее в программе автоматически проверяются следующие вещи: не превышен ли лимит 10 тыс. руб., не закончилось ли просто действие страховки у этого человека, входит ли выписанный препарат в перечень. Правда, сразу хочу уточнить, что в случае, если препарата нет в перечне, то нередко, буквально в течение нескольких минут может пройти устное согласование со страховой компанией и с нами, и необходимый человеку препарат отпускаем. Даже были случаи, когда человек выходил за указанный лимит, и страховая компания все равно давала разрешение на то, чтобы мы этому человеку этот препарат оплатили. Здесь уже идет вопрос о доверии к партнерам. И пока не было поводов усомниться в них; не было ни одного случая, когда бы нам любая из пяти перечисленных выше страховых компаний не оплатила хотя бы один рецепт. Все рецепты, которые мы принимаем, передаются в страховую компанию вместе со счетом, который оплачивается. В отличие от программы ДЛО.

В России есть условия для решения проблемы лекарственного обеспечения всего населения. Внедрение программы возмещения стоимости лекарств является широкой мировой практикой, обеспечивающей доступность медикаментов, в т.ч. для лечения редких заболеваний. Демографические вызовы и социальная ситуация в России требуют принятия радикальных мер, в первую очередь повышение доступности лекарственного обеспечения для всего населения. Но почему же программа лекарственного возмещения до сих пор не внедряется? В России в настоящее время есть юридические возможности для начала реализации программы лекарственного возмещения. Необходимые финансовые ресурсы для внедрения программы лекарственного возмещения могут быть точно определены и могут быть найдены при повышении эффективности системы ОМС. Также существуют дополнительные возможности получения ресурсов для социальных программ за счет приватизации государственных активов. Будем надеяться, что в ближайшем будущем новые системы страхования будут все-таки внедрены.

По материалам круглого стола РАФМ

«Грядет ли в России лекарственная аномалия?»

подготовила

Ольга КАЗАКОВА